□ 鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼 □ 视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管、切口换药 □ 根据患者情况决定出院时间 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 拆线：术后12-14天拆线。引流口缝线于拔管后两周拆除 长期医嘱： □ 半流质改普食 □ 一级护理 重 点 医 嘱 □ 停心电监护（视病情而定） □ 拔除尿管 临时医嘱： □ 复查血常规及胸片 □ 根据情况酌情补液 □ 血气分析（必要时） 长期医嘱： □ 普食 □ 二级护理 □ 根据血常规、体温决定是否停用抗菌药物 临时医嘱： □ 切口换药 长期医嘱： □ 普食 □ 二级护理 出院医嘱： □ 交待返院复诊时间、地点，发生紧急情况时的处理等 □ 复查：术后一月门诊复查 □ 术后三个月内禁止重体力活动，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅 □ 门诊或当地医院拆线 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 术后指导患者功能锻炼 □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 术后指导（术后患者功能锻炼等） □ 指导患者术后康复 □ 出院宣教 □ 协助办理出院手续 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2.
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肺血栓栓塞症临床路径
（2009年版）
（一）适用对象。
第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10：I26.001/I26.901） （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》（中华医学会呼吸病学分会，2001年）
1.临床表现可有呼吸困难、胸痛和咯血等。
2.可有肺血栓栓塞症的危险因素如深静脉血栓等。 3.下列检查一项或以上阳性，可以确诊： （1）CT肺动脉造影（CTPA）：表现为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者呈完全充盈缺损；
（2）磁共振肺动脉造影（MRPA）：发现肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者呈完全充盈缺损；
（3）核素肺通气灌注扫描：呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配，即至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常；
（4）选择性肺动脉造影：发现PE的直接征象，如肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；
（5）超声心动图：发现肺动脉近端的血栓。
4.需排除以下疾病：如原发性肺动脉肉瘤，羊水栓塞，脂肪栓塞、空气栓塞，感染性血栓等。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》（中华医学会呼吸病学分会，2001年）
1.一般处理，血流动力学及呼吸支持。 2.抗凝、溶栓治疗。
3.其他治疗措施：外科取栓、经静脉导管碎栓和抽吸血栓、置入腔静脉滤器等。 （四）标准住院日：（高危）10-14天，（中、低危）7-10天。 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：I26.001/I26.901肺血栓栓塞症疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.有明显影响肺血栓栓塞症常规治疗的情况，不进入肺血栓栓塞症临床路径。 （六）入院后第1-3天。 1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、血气分析、血型、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）肌钙蛋白T或I；
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（4）胸片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声。
2.下列相关检查之一可确诊：CT肺动脉造影、核素肺通气灌注扫描、磁共振肺动脉造影、选择性肺动脉造影。
3.根据患者病情，有条件可选择：BNP、免疫指标（包括心磷脂抗体）、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III等。
（七）选择用药。
1.溶栓治疗：尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。 2.抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林等。 （八）出院标准。 1.生命体征平稳。
2.调节国际标准化比值达标（2.0-3.0）。 3.没有需要继续住院处理的并发症。 （九）变异及原因分析。 1.治疗过程中出现并发症。
2.伴有其他疾病，需要相关诊断治疗。
胆总管结石临床路径
（2009年版）
一、胆总管结石临床路径标准住院流程 （一）适用对象。
第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.5） 行胆总管内镜下取石术(ICD-9-CM-3：51.8802) （二）诊断依据。
根据《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南
⒈胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。
⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆总管结石。 （三）治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-消化内镜学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《实
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用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南
1.急诊手术：急性胆管炎。
2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现；能耐受ERCP操作者。
（四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。
⒈第一诊断必须符合ICD-10：K80.3/K80.5胆总管结石疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院第1-2天。 1.必需的检查项目：
（1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；
（3）腹部超声、心电图、胸片。
2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部CT 、MRCP等。 （七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
2.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。
（八）内镜治疗（即ERCP）日为入院第3-4天。 1.操作前应用静脉镇静药、解痉药及口咽部局部麻醉剂。
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2.行无痛内镜时，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。
3.术中可能使用胆管支架或鼻胆引流管。
4.ERCP术中明确胆管结石，先行EST或球囊扩张，然后网篮和（或）球囊取石。 （九）治疗后住院恢复3天。
1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶。
2.术后用药：应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌，并主要从胆汁排泄的广谱抗菌药物。 3.严密观察有否胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发症，并作相应处理。 （十）出院标准。
1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。 2.实验室检查基本正常。 3.无需要住院治疗的并发症。 （十一）变异及原因分析。
1.出现并发症（ERCP相关性胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等转入相应临床路径。
2.合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。
3.巨大结石需要内镜下机械或激光碎石，多次镜下取石等转入相应临床路径。 4.合并胆囊结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径。
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各科室临床路径（卫生部）2017
