XX医院手术知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 病情诊断及拟实施医疗（手术）方案： 1．疾病诊断：左肾萎缩并左肾功能衰竭 2．拟实施医疗（手术）方案：腹腔镜下左肾切除术 3．麻醉方式：请会诊 手术潜在风险和对策的告知： 手术可能发生以下风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况可能有所不同。有关手术的具体内容或特殊的问题患者可以提出与医师进行讨论。 1、出现麻醉药物过敏、药物毒性反应等情况。 2、出现心、脑、肺、肝、肾等脏器功能受损的情况。 3、出现不能控制出血、术后感染的情况。 4、出现输液、输血反应及感染经血传播疾病的情况。5、术中损伤邻近组织和器官，如脾脏、胰腺、胸膜、肠管等引起相应并发症。6、术中随时改开放手术。7、术中出现空气栓塞、危及生命。8、术后出血，二次手术。9、术后肿瘤复发、转移。10、术后根据病理结果决定下一步治疗方案。11、术后切口长期疼痛、麻木。12、术后感染，如肺部感染、切口感染等。13、术后皮下、纵膈气肿、高碳酸血症。14、术后肾功能不全，多脏器功能不全。15、术后尿瘘，术后淋巴瘘。16、其它意外情况如：肺部感染重者败血症，心、脑、肺、血管意外，DIC，心肺功能衰竭、应激性溃疡、多脏器功能衰竭，重者危及生命。 （以上共16点） 患者如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至危及生命。 医师声明： 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法，并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 经治医师签名 上级医师签名 签名日期 年 月 日 患方声明： ? 医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及风险，并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意做此项手术。 ? 我同意在手术中医师可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ? 我理解我的手术需要多位医师共同进行。 ? 我并未得到手术百分之百成功及达到预期效果的许诺。 ? 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 ? 我明白除了医师告知的危险以外，医疗方案实施过程中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到紧急、危险情况时，按照医学常规积极采取应对措施。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
手术同意书-腹腔镜下肾切除术
