安全施行门奇断流术治疗107例门脉高压合并脾亢的初步
体会
骆 乐，罗兰云，薛 华，姚豫桐，邹海波，王 冠，邓绍平，黄孝伦
【摘 要】【摘要】 目的 探讨安全施行门奇断流术合理的围术期管理方法以及术中的技术要点。方法 回顾性分析我中心2010年7月至2011年6月收治的107例肝硬化门静脉高压患者围术期管理及其效果。结果 术中失血量平均为(251.40±179.95)m l，其中肝功Child B级者失血量为(209.89±109.6)ml，Child C级者失血量为(487.50±294.68)ml，两组分布比较差异有统计学意义(P ＜0.05);平均输血量为(545.45±311.01)ml，其中Child B级组3例，输血率为3.30%，Child C级组8例，输血率为50%，两组输血率差异有统计学意义(P＜0.05);术后6例发生肝性脑病;术后2例继发肝肾综合征。结论 术前积极改善肝功能，术中有效控制出血，保护性利尿，以及术后早期营养支持等综合措施是提高手术成功率和降低并发症发生率的有效方法。 【期刊名称】实用医院临床杂志 【年(卷),期】2011(008)006 【总页数】3
【关键词】【关键词】 门静脉高压;脾脏功能亢进;门奇断流术
终末期肝脏疾病可由多种原因引起的肝炎后肝硬化、肝功能失代偿、继发门静脉高压症和脾脏功能亢进等一系列的、序贯性的、全身性的病理生理改变，临床表现错综复杂，治疗棘手。多数病人伴有多种激素水平的紊乱、血流动力学的异常、以及肠道黏膜屏障功能的衰竭等将导致手术风险性的增加[1]。因此，合理的、有效的、个体化的围术期管理方案、以及术中操作的要点是提高手术
安全性的重要手段。我院从2010年7月至2011年6月对107例肝硬化门静脉高压并脾亢患者采用脾切除加贲门周围血管离断术的方法进行治疗，术前给予全面的评估、精心的准备，术中对患者血流动力学进行有效的管理和监控，术后积极的支持治疗，取得了满意的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 107例患者，男86例，女21例;平均年龄(48.5±7)岁。其中乙型病毒性肝炎后肝硬化87例(87/107)、酒精性肝硬化13例(13/107)、经肝穿活检证实的自身免疫性肝炎6例(6/107)、Wilson disease 1例(1/107)。肝功能采用Child-Pugh评分，B级肝功91例;C级肝功16例;均经 B超、CT证实均有肝硬化和脾肿大，常规行胃镜检查;当血小板＜50×109/L，伴有胃底、食道中-重度静脉曲张，即诊断为脾功能亢进;当脾脏的直径＞20 cm即为巨脾;Bun、Cr：均有不同程度的升高;小-中量腹水，75%的患者有上消化道出血史。 1.2 方法:
1.2.1 术前管理 入院时给予少渣、无网状和带刺的食物或蔬菜、少吃多餐;无团或块状肉食品、多饮柠檬和果汁、低盐(2.5 g/24 h，但不限水)、睡前吃点小吃或一杯多维葡萄糖水。均行抽血实验室指标检验、B超、腹部增强CT(排除肝硬化合并肝癌)、胃镜检查。常规保肝、利尿、补充多种维生素、降门脉压治疗，其中HBV病毒性肝炎患者常规检查HBVDNA的浓度，活动期(HBV-DNA＞104)者推迟手术时间，需抗病毒治疗2周。有腹水的病人应常规行腹穿、细胞计数，以此排除自发性细菌性腹膜炎(SBP)。
1.2.2 手术方式及术中管理要点 采用脾切除及贲门周围血管离断术，麻醉开始后，快速补液2.0 L后，给予奥曲肽皮下注射、再给甘露醇250 ml;术中维持足
够的尿量(100 ml/h)，将收缩压保持在90 mmHg，CVP＜5 cmH2O，切脾应先结扎脾动脉，等待5～10 min后脾血回流和脾脏缩小，继续完成脾切除。当脾切除完成后，将收缩压升到120 mmHg，CVP＞10 cmH2O，并加大潮气量，再仔细的检查，妥善止血。
1.2.3 术后管理 术后维持血流动力学稳定，保证足够肾灌注，生长抑素24 h持续泵人3～5天。营养支持热卡维持在30～35 kcal/(kg·d)，供氮以支链氨基酸为主，热氮比150∶1，术后第二天即给予肠内营养。
1.3 统计学处理 采用PASW Statistics 18.0软件进行统计学处理，组间比较两组数据均先进行方差齐性检验，因方差均不齐(双侧P ＜0.1)，遂采用Wilcoxon两样本比较法，P＜0.05为差异有统计学意义;率的比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况 术后无一例死亡，99例恢复顺利，平均住院时间(12±3.63)d。随访6月，仅2例于术后3个月发生上消化道再出血，且均以黑便为主，经保守治疗后痊愈出院。
2.2 失血及输血情况 术中失血量平均为(251.40±179.95)ml，其中肝功Child B级者失血量平均为(209.89±109.6)ml，Child C级者失血量平均为(487.50±294.68)ml，两组分布比较差异有统计学意义(如表1，图1)，Child C级组失血量明显多于Child B级组(P＜0.05);术中11例行输血治疗，输血率为10.28%，平均输血量为(545.45±311.01)ml，其中Child B级组3例，输血率为3.30%，C组8例，输血率50%，两组输血率差异有统计学意义(P＜0.05)，C组明显高于B组(如表2)。但输血量方面，Child B、C两组比较分布
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