（临床科室）医院感染管理质量考核标准（100分）
项 目 考核标准 检查方法 1、现场查看资料。 2、提问科室人员院感防控基本知识、培训内容掌握情况。 评分标准 1、1项不符合要求2分 2、院感知识掌握不全酌情扣1-2分。（1人次） 1、执行《医院感染管理制度》，标准规范。建立健全科室感染管理规章制度、计划，落实预 防控制措施。 科室管理 2、有健全的科室医院感染管理小组，根据职责有效履职。 培训学习 3、根据《医院感染管理质量考核标准》结合科室工作，每周自查，针对问题月、季汇总分（10分） 析、制定整改措施，体现质量持续改进。工作手册、资料表格，及时填报上交。4、每月组织开展医院感染知识专题培训学习，完善相关记录、考核，提高学习效果。 病室管理 环境卫生消毒要求 （10分） 标准预防 手卫生 （15分） 1、病室内定时开窗通风换气，保持空气流通清新。 现场查看环境、消毒卫生2、治疗室、换药室、处置室等布局合理，清洁区、污染区划分明确，标志清楚，符合要求。 处理情况，必要时询问患3、进入病房的治疗车、病历车配备速干手消毒剂，方便随时使用。 者、陪护、保洁人员。 4、采用湿式清洁（地面、床单位、桌面等），每天2次，有污染随时清洁消毒，落实一人一桌一抹布。病人出院、转科或死亡后床单元进行终末消毒处理。 5、拖把分区标记明确，分区使用、悬挂晾干、定期处理。参照附后《物品消毒处理标准》 6、 紫外线灯管、空气净化机按规定、说明使用管理，并进行清洁、性能维护，详实记录。 1、 遵守标准预防原则，执行各种防护制度，预防锐器刺伤发生。发生后按流程正确处理、及时检测、上报，科室做好相应登记。 2、 工作时穿工作服，诊疗、护理操作等按要求着装防护（戴帽子、口罩、手套、隔离衣，必要时戴护目镜、穿防水围裙等）。 3、 严格落实《医务人员手卫生规范》，掌握七步洗手法和手卫生指征，按规定洗手或手消。 4、 科室医护人员依从性不低于医院最低标准，每月洗手液、速干手消毒剂用量与科室工作量相符合。 5、严禁穿工作服去院外、宿舍等公共场所。 1、观察2--3名医护人员标准预防措施、手卫生执行落实情况。 2、查看统计洗手液、速干手领取使用情况。 1项不符合要求扣1分。 1、科室手卫生依从性低于规定最低标准扣3分。 2、每发现1人次违规操作、不符合要求扣1---2分。
消毒隔离 无菌操作 （15分） 1、 严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程。 2、 感染病人与非感染病人分室安置，特殊感染、多重耐药菌株感染病人单独安置，采取相应隔离措施，诊疗护理活动应先安排非感染病人后感染病人。 3、 确诊或疑似传染病人在转科、转院之前应根据传播途径采取相应消毒隔离防护措施。 4、 诊疗过程中凡进入人体或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌。一次性医疗用品严禁重复使用。氧气湿化瓶一人一用，湿化水使用无菌水每日更换。 5、 接触人体皮肤粘膜的器械和医疗用品必须一人一用一消毒，按规定处理消毒。详见附后 《物品消毒处理标准》。 6、 无菌容器、无菌溶液按规定使用，详见《治疗室、换药室、处置室规范要求》。 1、 发现医院感染病例，及时填写《医院感染病例登记表》24小时内上报医院感染管理科，科内做好登记。 2、 发现医院感染暴发或疑似暴发（短期内出现同种同源3例）应立即报告医院感染管理科，及时组织调查、采取防控措施并做好调查记录。 3、 医院感染率＜8%、漏报率＜20%、Ⅰ类手术切口感染率≤0.5%。 4、 资料、登记表等准确、规范填写、及时上报，科内做好汇总统计。 1、查看医务人员无菌操作、消毒隔离制度执行情况。 2、提问相关知识。 1、每发现1例违规操作扣1--2分。 2、回答问题不完全1人次扣1分。 医院感染病例监测 目标性监测（20分） 1、 查看运行病历。 2、查看医院感染病例登记本、资料记录等。 1、每发现1例医院感染病例漏报扣3分，迟报扣1分，并按医院奖惩条例处理 2、科室感染率、漏报率 等高于规定范围扣3分。 3、资料表格填写、上报等不合要求酌情扣1-2分。 卫生学 1、 手指监测：符合要求，细菌数不超标。 监测 2、 消毒液：使用中含氯消毒剂有效浓度监测符合要求，其它消毒剂使用符合规范。注意名消毒液称、浓度、有效期、开启时间等，正确侵泡消毒，掌握配置方法、注意事项。 （10分） 3、 紫外线灯管按时监测，强度符合规定要求。详见《紫外线灯管使用制度》。 抗菌药物 使用 （10分） 医疗废物管理 （10分） 依据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，合理用药： 1、 有用药指征，药物种类选择、用量、用法恰当，联合用药有指征。 2、 预防用药方法正确，遵循原则 。 3、 条件允许，治疗性用药前正确采集标本做细菌培养和药敏试验，更好指导临床用药。 1、 医疗废物严格按规定分类处置，不与生活垃圾混放，密闭保存、运送。 2、 包装物与容器使用符合规定要求，针头、刀片等放入专用锐器盒。 3、 项目填写完整，及时倾倒，封口符合要求。 4、 交接登记本填报内容、数量、时间、双方签字等记录详实。 1、 查看监测记录。 1项不符合要求扣1分。 2、 检查消毒剂使用情况 3、提问消毒剂配比浓度 随机抽查运行病历等。 1项不符合要求扣1分。 现场查看分类、处理、记录情况。 1项不符合要求扣1分。
临床科室考核标准3 - 图文
