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肝门胆管癌放射治疗临床路径
一、胆管癌放射治疗临床路径 （一）适用对象。
第一诊断为胆管癌Bismuth-CorletteⅠ、Ⅱ、Ⅲ型（C24.001- C24.003）行放射治疗。
1.不适于手术治疗的Ⅲ-Ⅳ期胆管癌患者可做姑息性放疗以缓解症状，并适当地延长生存期，这些病例可适于联合腔内放疗，增加局部剂量，提高局控率和生存率。
2.非根治性切除病例或术后残留病例可行放疗提高局部控制率。
3.根治性术后病理诊断有高危因素：分化差、周围血管、神经侵犯、区域淋巴结转移、手术切缘距肿瘤浸润边缘＜3mm的患者，可行术后预防性放疗。
4.肝门部肝癌导致梗阻性黄疸，姑息性治疗手段。 5.转移灶的姑息性放疗。 （二）诊断依据。
根据卫生部《现代肿瘤学（第三版）》以及《肿瘤放射治疗学（第四版）》，《腹盆腔肿瘤放射治疗学》等。
1.症状：进行性无痛性黄疸，尿色黄，大便呈白陶土色，可伴皮肤瘙痒、上腹部不适、厌食、乏力、体重减轻等症状。
2.体检主要有皮肤、巩膜黄染，肝脏肿大，一般无胆囊肿大。
3.实验室检查提示：肝脏功能受损和梗阻性黄疸表现。
4.超声、CT、MRI、MRCP或者PTCD/ERCP造影提示高位胆管梗阻。
（三）选择放疗方案。
根据卫生部《现代肿瘤学（第三版）》以及《肿瘤放射治疗学（第四版）》，《腹盆腔肿瘤放射治疗学》等。
（四）临床路径标准住院日为≤50天。 （五）进入路径标准。
1.胆管癌Bismuth-CorletteⅠ、Ⅱ、Ⅲ型（C24.001- C24.003）疾病编码。
2.无放疗禁忌症。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）放射治疗前准备。 1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、便常规； （2）肝功能、肾功能； （3）肿瘤标志物CA-199、CEA； （4）心电图、胸片；
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（5）腹部增强CT或MRI扫描；
（6）上腹部CT增强扫描或腹部超声检查、。 2.根据情况可选择的检查项目： （1）肺功能、超声心动图、ERCP； （2）凝血功能； （3）ECT骨扫描；
（4）临床需要的其他检查项目。 （七）放射治疗方案。
1.局部晚期肝门胆管癌的放射治疗：推荐行同步放化疗。照射范围应包括瘤床、肝门区、胰头周围淋巴结及腹主动脉淋巴结、肠系膜根部淋巴结。照射剂量DT45-50.4Gy/25-28f/5-5.5w，局部瘤床区可补量至DT55-70Gy。
2.术后放化疗：
根治性术后，镜下切缘阴性且距肿瘤＞5mm者，术后放疗以区域淋巴结区域为主，照射剂量DT45-50.4Gy/25-28f/5-5.5w，建议行同步放化疗。
3、早期胆管癌因身体状况不能耐受手术的患者可行同步放化疗。
4.远处转移病灶放疗：远处转移如骨转移、脑转移可行姑息性放疗。
（八）放射治疗技术。
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1.有条件的地区，推荐使用调强放疗技术。 2.放疗技术：
（1）定位前准备：胃肠道准备。
（2）体位：俯卧位，真空垫或体膜固定。 （3）射野设计：推荐IMRT/3D-CRT。 3.脏器保护。
肝脏V30%<50Gy，脊髓≤45Gy。应尽量减少射野中的小肠受量，其剂量V40<30-40Gy，Vmax<52Gy。
（九）放射治疗中的检查和副反应的治疗处理。 1.至少每周一次体格检查。
2.每周复查血常规，必要时复查肝肾功能。
3.密切观察病情，针对急性副反应，给予必要的治疗，避免可治疗的副反应造成治疗中断和剂量缩减。
4.治疗中根据病情复查影像学检查，酌情对治疗计划进行调整或重新定位。
（十）治疗后复查。
1.血常规、肝功能、肾功能、肿瘤标志物。 2.胸片及上腹部超声。 3.选择行上腹CT。 （十一）出院标准。 1.完成全部放射治疗计划。 2.无严重毒性反应需要住院处理。
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3.无需要住院处理的其他合并症/并发症。 （十二）参考费用标准。 1.二维外照射治疗：2.5-3万元。 2.适形/调强外照射：5-6万元。 3.影像引导调强放疗：6-7万元。
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5 肝门胆管癌放疗临床路径
