地市级三级甲等综合医院全病种推行DRG付费制度改革实
践
周玲 1，李晓翠2
【摘 要】[摘要]云南省玉溪市城镇职工、城乡居民住院费用，从2017年1月起推行按疾病诊断相关组（DRG）付费改革,全市二级和三级综合医院全部参加，在全国率先走出了第一步。玉溪市人民医院作为全市唯一的三级甲等综合医院参加了改革，取得了阶段性的成果，初步实现了医保基金要安全、医院可发展、群众得实惠的改革目标。 【期刊名称】中国卫生产业 【年(卷),期】2024(015)007 【总页数】2
【关键词】[关键词]DRG付费；全病种；玉溪市
2017年云南省玉溪市推行按疾病诊断相关组（DRG）付费改革，玉溪市深化医药卫生体制改革领导小组办公室下发了《关于印发<2017年玉溪市医疗保险按疾病诊断相关组（DRG）付费方案>的通知》（玉医改办【2017】11 号）[1]，从 2017 年 1 月起，全市三级、二级综合医院城镇职工和城乡居民医疗保险住院医疗费用按DRG支付标准结算。
5月17日财政部余蔚平副部长带队到玉溪市进行公立医院改革专题调研，6月22日国家卫计委率17家中央媒体到玉溪市人民医院进行调研和采访，对玉溪市人民医院DRG付费制度改革工作给予了充分肯定。
1 玉溪市DRG付费制度改革的主要内容
1.1 全市二级、三级综合医院同时纳入DRG付费改革
该次实施的按疾病诊断相关组（DRG）付费改革，在玉溪市人民医院和9家县区人民医院同时进行。其中玉溪市人民医院是全市唯一的三级甲等综合医院，开放床位1 500张，职工医保住院总费用占10家综合医院的69.5%，城乡居民医保住院总费用占50.1%。
1.2 城镇职工、城乡居民住院费用全部纳入DRG付费结算
2017年1 月，玉溪市新农合与城镇居民医疗保险整合为城乡居民医疗保险，统一由玉溪市基本医疗保障基金中心管理。因此除了全自费、异地医保、住院超过60 d、临床死亡、城乡居民生育分娩和白内障复明，全部住院费用纳入DRG付费。
1.3 全病种覆盖、分组全市统一
遵循疾病诊断相关组（DRG）付费的理念，以国际疾病编码ICD-10和手术操作编码ICD-9-CM-3为基础，以病案首页的信息为依据，以解剖和生理系统为主要分类特征，参照ICD-10将病例分为主要诊断大类。在各大类下，再根据治疗方式将病例分为“手术”“非手术”和“操作”三类，并在各类下将主要诊断或主要操作相似的病例合并成初步的疾病组。最后，综合考虑病例的年龄、合并症和并发症，将疾病组细分为诊断相关组(DRG)。根据以上分组原则，以玉溪市10家综合医院近3年病例数据为基础，按CN-DRG的标准进行本土化的疾病诊断相关分组，2017年玉溪市纳入DRG付费范围的病组为531个（不含病例数小于30个的病组），覆盖了90%以上的病例。 1.4 权重全市统一
权重反映不同病例类型之间病情相对严重程度和资源消耗程度，各病组权重是每一病例的例均住院费用与全部病例的例均住院费用之比。根据玉溪市近3年
10家综合医院病例数据测算情况，结合临床实际，确定了玉溪市531个DRG付费病组的权重。
1.5 费率包括全部医疗费用，成为控制医疗费用增长的“杀手锏”
根据近3年玉溪市十家综合医院病例数据测算结果，并综合考虑2017年医保基金支出预算、住院人次预计增长情况，市医保中心与医院方谈判确定2017年的费率。
费率包括所有住院费用，每一个DRG病组的支付标准为费率乘以该DRG病组的权重。例如2017年三级医院费率为7 759元，腹股沟及腹疝手术<17岁组的权重为0.470 2，则该病组的DRG支付标准为3 648元，如果患者的实际医疗费用为4 000元，则医院超支352元，超支部分由医院承担；如果患者的实际医疗费用为3 500元，则医院结余148元，结余部分医院留用。
1.6 从“同病同价”出发，职工、居民医保费率统一，二级和三级医院费率逐步统一
从消除城镇职工、城乡居民医保患者“同病不同价“出发，2017年职工和居民医保住院费用DRG的费率为同一标准。
二级医院与三级医院客观存在的“同病不同治、同治不同质”，“同病同价”难以实施，因此，2017年三级医院和二级医院实行不同的费率，三级医院为7 759元，二级医院为4 072元。
1.7 保障危重症患者救治、鼓励医院开展新业务新技术
DRG付费制度是一柄双刃剑，在有效控制医疗费用不合理增长的同时，在一定程度上也抑制了医学的发展。为了解决医院因DRG付费超支而影响危重患者的救冶、开展新业务新技术问题，每月实际发生医疗费用超过DRG支付标准
地市级三级甲等综合医院全病种推行DRG付费制度改革实践
