中华人民共和国卫生监督文书

中华人民共和国卫生监督文书

卫生许可证申请书

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中华人民共和国卫生部制

申请单位

申请日期

填 写 说 明

1、本申请书由申请单位/申请人填写。用打印方式或正楷字体填写，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

2、“申请单位”是指申请卫生许可证的单位或个人，按照工商预先核准的名称填写；填写法定代表人、负责人或业主一栏时，请同时在相应称谓后的“□”内打“√”；个体工商户无名称的，申请单位填**号。

3、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。填写时以工商名称预先核准通知书载明的经济性质为准填写。

4、“申请许可项目”，申请人以实际的生产经营项目按照法律法规规范填写。 5、提交申请书时，应当按照有关法律法规的规定同时申报其他相关材料，详见相应申请事项《办事指南》。填写时，在相应资料称谓前的“□”内打“√”；未要求该项资料的，在相应称谓前的“□”内打“×”；同时在后面标注页数。

6、申请书一式二份。如因内容过多，表内无法填写，可后续页。

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申 请 单 位 单 位 地 址 电 话 经 济 性 质 市 乡（镇） 街（路、村、社区） 号（组） 邮 编 法定代表人□ 负责人□ 业主□（请在相应的□内打“√”并填写姓名） ： 法定代表人/负责人电话 联系人及联系电话 职 工 人 数 固定资产（万元） 竣工验收认可书号 申请许可项目： 应 体 检 人 数 使 用 面 积(m2) 原卫生许可证号 3