等级医院评审准备资料目录

4.5.2----于洋、李鑫慧、李建军负责 4.5.2.1C

1、病区有本专业的疾病指南、诊疗规范、药物指南等，在医嘱、病程记录中有体现√ 2、提供体现运用指南的病历，及骨科钢板植入的病历√ 3、科室学习指南的资料√ 4.5.2.1B—A

医务科对住院重点疾病病历及实行临床路径和单病种质量控制的病历重点检查及点评√ 4.5.2.2

C：提供有CT检查、有创检查的病历√

B：12年上半年、下半年CT、超声检查阳性率的分析和评价√ A：医务科病案检查中有对辅检指征掌握的分析、评价√ 4.5.2.3 C： 1、制度：

1）哈尔滨工业大学医院抗菌药物临床应用实施细则√ 2）哈工大医院关于抗生素使用有关规定√ 3）抗菌药物处方点评制度√ 4）抗菌药物临床各科室分工√ 2、提供使用抗菌药物的病历√

3、抗菌素应用培训考核资料（医务科）√

4、抗菌药物临床应用监测与评估（检验科提供）√

4.5.2.3B：抗菌药物合理应用专项点评（医务科简报专项）√ 4.5.2.3A：医院信息系统支持抗菌药物管理的依据√ 4.5.2.5 C：

1、激素及血制品应用指南或规范√ 2、提供应用激素和输血的病例√

4.5.2.5 B：医务科、输血科对上述病例的检查记录√

4.5.2.5 A：激素及血制品的分级管理：详见激素类药物使用制度、血液制剂使用的基本原则及管理制度。√ 4.5.3

4.5.3.1 各级各类人员岗位职责与技能要求√

4.5.4 4.5.4.1 C： 1、会诊制度√

2、提供会诊病历，查看会诊制度落实情况√ 4.5.4.1 B--A：

1、会诊制度检查登记本：会诊及时性、有效性、问题与缺陷改进及改进意见等。√ 2、医师外出会诊管理制度详见会诊制度√ 4.5.5 4.5.5.1 C：

1、出院指导与随访制度√ 2、科室此项工作的开展√

4.5.5.1 B：出院指导、随访工作检查记录本√ 4.5.6 4.5.6.1 C：

1、科室质控小组机构、职责√ 2、科室质控小组工作计划和工作记录√

3、科室规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程、诊疗规范√ 4、科室质量与安全管理培训√ 4.5.6.1 B--A：质控小组活动记录√ 4.5.6.2：在科室质控活动记录中体现 4.5.6.3 C：√

1、病历书写基本规范、住院病历检查标准

2、病历书写基本规范培训与考核（试卷照片）

3、新员工病历书写考核 4、病历书写点评 5、科室质控活动记录 4.5.6.3 B：√ 1、住院病历监控照片 2、医务科住院病例检查记录

4.5.6.5 住院超过30天患者管理与评价制度√

4.5.9----丁娜负责√

1、住院患者的各类膳食的适应证及膳食应用手册 2、住院患者膳食管理制度 3、营养膳食知识宣传资料 4、住院患者出院膳食指导 5、膳食医嘱执行路径 6、重点病区效果评价

7、治疗膳食、诊断膳食及其制备技术 8、营养餐座谈会记录表 9、住院患者就餐满意率调查表. 第六章 6.2.1 6.2.1.1

1）院领导及行政干部管理职责 √ 2）中层干部例会（提供会议记录及图片）√ 3）开早会照片、联合检查中层干部工作照片 √ 4）述职报告 √ 5) 座谈及年底测评 √ 6.2.1.2---陈静、霍燕

1）人事方面：中层干部选举投票及公示、职称岗级评定投票及公示√ 2）经济方面：大型设备购置公开论证，大额资金使用招标√ 3）重大决策：2012年职代会、座谈会、征求意见会等√ 6.2.2 6.2.2.1 组织架构图√ 6.2.2.2

1）全院工作制度和各岗位工作流程（管理岗位、需要定期轮换岗位、只有一个人的岗位） 2）各部门工作制度（医务科、护理部、院感科、财务科、后勤、病案室、药剂科、检验科、输血科、供应室及各临床科室工作制度）、工作流程（需要汇总） 3）医院制度及科室制度汇总

4）检查制度知晓 6.2.2.3

1）中层干部季度考核标准√ 2）中层干部季度考核情况点评√

3）对于部分中层干部的奖惩（财务凭单照片）、台湾学习照片√ 4）目标责任制考核总结评价√ 6.2.3-

6.2.3.1（会议记录、照片）

1）中层干部例会记录、会议落实、整改情况√

2）体检工作联席会----会议记录、会议落实、整改情况√ 3）药事会-----会议会议记录、会议落实、整改情况----顾文涛√ 6.2.4

6.2.4.1（中层干部培训） 1）法律法规培训 √

2）管理知识与管理技能培训√ 3）PDCA管理方法案例√ 4）医院制度√ 6.2.4.2----李晶炎

医院运行基本检测指标分析√ 6.3.1 6.3.1.1

1）医院文化方案、医院目标、功能与任务√ 2）对医院文化员工知晓率√ 3）表扬、喜报、锦旗等√ 6.3.2.1----孙雪梅 1）医院5年发展规划√ 2）各科室年度工作计划√ 3）职代会讨论通过医院发展规划√ 6.4.1.1----霍燕 各种人事管理制度√

6.4.1.2

1）人力资源发展规划√ 2）人才梯队建设计划√

3）人力资源配置与岗位设置方案√ 6.4.1.3(有问题) 1）卫生专业人员配置√ 2）病区护士与病区床位配比√ 3）人力资源配置满足工作需要√ 6.4.1.4（有问题）

1）全部卫生技术人员资质合格√

2）主要临床医技科室均配备主治医师以上人员√

3）配有副高级职称的主要临床科室、医技科室比例大于30%√ 4）岗位任职资格落实情况的监管√ 6.4.1.5

1）紧急替代程序与替代方案√ 2）有效联络方式√ 3）监管记录 6.4.2.1---姚如娇√ 6.4.3.1---姚如娇√ 6.4.3.2---姚如娇√ 6.4.3.3----卢日强√ 6.4.4.1

1）临床重点专科建设发展规划√ 2）学科带头人选拔与激励机制√ 3）人才梯队建设√ 4）人才队伍建设√

5）卫生行政部门批准的重点专科√ 6）重点专科的培育与支持、经费投入√ 6.4.5.1√ C