共享知识 分享快乐
盛年不重来，一日难再晨。及时宜自勉，岁月不待人。 附件4-2 糖尿病患者健康管理核查表
考核单位：
1.从考核县区的糖尿病患者健康管理人员名单或建档登记记录中，随机抽查已管理的糖尿病患者，核查真实性。
2. 调查人员核实访谈对象姓名后，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，并将选项序号填在“回答”栏中。
3. 调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查糖尿病患者健康管理服务的真实性。
4.调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查糖尿病患者健康管理服务及相应档案记录是否符合国家规范要求。 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 卑微如蝼蚁、坚强似大象
基础资料 访谈对象类型 ①产妇 ②0-6岁儿童家长 ③高血压 ④糖尿病 ⑤65岁及以上老年人 档案编号： 档案类型： ①纸质档案 ②电子档案 姓名： 性别： ①男 ②女 居住地： 县区 乡镇（社区） 联系方式：①面对面核查 ②电话核查(电话: ) 实足年龄（岁）： — — — 共享知识 分享快乐
1.9 2 户口是否在本县区 ①是 ②否 访谈记录 2.1 联系结果 ①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷） ②联系上，不接受访谈（失访，跳转到3.1） ③未联系上（失访，跳转到3.1） ④未联系上，电话错号/电话不存在/地址错误（失访，跳转到3.1） 请问您是（被访者名字）本人吗？ ① 本人 ②家属（含保姆） ③其他（失访，跳转到3.1） 您知道自己（或被访者名字）有糖尿病吗？ ①糖尿病 ②高血压和糖尿病 ③糖尿病和其他疾病 ④否认糖尿病（跳转到3.1） ⑤不知道（失访，跳转到3.1） 2.2 2.3 2.4 2.5 去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院给您做过健康体检吗（有没有测量血压、听诊心肺）？ ①体检过(进行了血压测量和心肺听诊)（跳转到2.6） ②没有体检 ③记不清（失访，跳转到3.1） 没有体检的原因是： ①不知道有体检，没有通知 ②知道有体检，但没时间或觉得没必要 ③其他原因： 去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医对您的随访情况？ （包括医生通过上门或门诊等多种形式的面对面随访服务；医生仅通过电话询问的不算在内） ①大约每月随访一次（含不到一个月） ②大约每两个月随访一次 ③大约每季度随访一次 ④大约每半年随访一次 ⑤大约每年随访一次 ⑥没有随访过（跳转到2.8） ⑦记不清（失访，跳转到3.1） 2.6 卑微如蝼蚁、坚强似大象
共享知识 分享快乐
2.7 去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医在给您随访时，向您提供了下列哪些服务？ （除⑥以外，其他选项可多选；除⑥以外，选择其他选项后跳转到3.1） ①测量血糖 ②询问您近期身体情况 ③询问您的生活方式（如：吸烟、饮酒、运动、饮食等） ④询问您服药情况 ⑤对您进行健康指导（如：生活方式指导） ⑥没有提供这些服务 没有随访的原因是： ① 不知道有随访，没有通知 ②知道有随访，但没时间或觉得没必要 ③其他原因： 访谈基础情况 访谈基础情况 ①不失访 ② 失访（结束问卷） ③失访，电话错号/电话不存在（结束问卷） 真实性核查（不真实同时判定为不规范） 2.8 3 3.1 4 4.1 是否存在提前进行应对性准备，如提前通知被访谈人员、诱导被访者提供与事实不符的信息、冒充被访谈人员等情况？ （在我们来之前，您知道我们找您访谈吗？谁通知的？和您怎么说的？） ①有（为不真实，跳转到4.3） ②没有 根据访谈记录，与健康档案记录进行比较（除①以外，其他选项可多选；任一项访谈情况与健康档案不符，为不真实） ①访谈情况与健康档案相符：体检和随访服务提供情况与档案记录一致 ②访谈情况与健康档案不符：非高血压患者 ③访谈情况与健康档案不符：未体检，有体检记录 ④访谈情况与健康档案不符：未随访，有随访记录 ⑤访谈情况与健康档案不符：随访中未测量血压，有血压记录 是否真实： ①真实 ②不真实（跳转到5.6） 规范性核查 4.2 4.3 5 卑微如蝼蚁、坚强似大象
共享知识 分享快乐
5.1 根据访谈记录，未按服务规范要求提供的服务有 （除⑨以外，其他选项可多选；出现3项及以上的服务未提供，为不规范，跳转到5.6） ①没有提供年度健康体检 ②没有提供随访服务 ③随访次数没有达到规范要求 ④随 访中没有测量血压 ⑤随访中没有了解近期身体情况 ⑥随访中没有了解生活方式 ⑦随访中没有了解服药情况 ⑧随访中没有进行健康指导 ⑨上述服务均提供 根据档案记录，2017年健康体检记录中，填写空项、错项或漏项的栏目 （除⑥以外，其他选项可多选；出现任何一种情况均为不规范） ①血压未填写 ②现存主要健康问题未填写 ③危险因素控制不正确 ④健 康指导未填写 ⑤超重肥胖、血糖高以及辅助检查异常结果未评价 ⑥无空项、漏项或错项 2016年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目 （除⑧以外，其他选项可多选，出现2项及以上，或血压值未填为不规范） 5.2 5.3 ①随访日期 ②症状 ③血糖 ④生活方式指导 ⑤服药依从性 ⑥此次随访分类 ⑦用药情况 ⑧无空项、漏项或错项 根据档案记录，2017年随访中，是否出现连续两次血糖控制不满意的情况？ ①是 ②否（跳转到5.6） 5.4 5.5 根据档案记录，2017年随访中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊？ ①是 ②否（视为不规范） 是否规范： ①规范 ②不规范 5.6
考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位负责人：
卑微如蝼蚁、坚强似大象
共享知识 分享快乐
卑微如蝼蚁、坚强似大象
糖尿病患者健康管理核查表
