编号： （学校填写）
高等学校学生家庭经济困难情况调查表
学校：XX学院 系： 专业： 入学年份：
学生本人基本情况姓 名 身份证 号码 毕业 学校 孤 残 □是 □否 单 亲 性 别 政治 面貌 家庭 人口数 出生年月 □是 □否 与学生 关系 联系电话（家里未装电话者，填写能够联系上的亲属电话） 工作（学习）单位 （区号）－ 职业 年收入（元） 健康状况 入学前 户口 个人 特长 烈士子女 民 族 □ 城 镇 □ 农 村 □是 □否 家庭通讯信息 家庭成员情况影响家庭经济 状况有关信息 签字章民政部门信息 注：1、家庭经济困难的学生填写此表。2、此表仅做为贫困生认定的一个必要条件，学生到校后要经过学院认定小组评议，确定家庭经济困难学生资格。请学生如实认真填写此表，入学后学校要进行核实，如发现弄虚作假现象，一经核实，取消资助资格，并依据有关规定进行严肃处理。
() 详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 家庭人均年收入 （元）。学生入学前已获资助情况 家庭遭受自然灾害情况： 家庭遭受突发意外事件： 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家庭成员失业情况： 家庭欠债情况： 其他情况： 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） _________年_____月____日 邮政编码 邮政编码 联系电话 （区号）－ 联系电话 （区号）－ 学生家庭所在地县级民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） _________年_____月____日 学生本人 学生家长或监护人 乡镇或街道 民政部门 县级 民政部门
高等学校学生家庭经济困难情况调查表【模板】
