中心静脉导管相关性感染研究现状及预防对策
向艳君,赛冬红,罗彦丽
【期刊名称】《齐鲁护理杂志》 【年(卷),期】2010(016)003 【总页数】3
中心静脉导管(CVC)已广泛地应用于危重患者的血流动学监测、长期输液、介入治疗、TPN及血液净化等。置入的导管为治疗和监测提供了必要的血管通道,但随之引起的导管相关性感染(CRI)已经成为医院感染的常见并发症。据统计美国每年有8～12万例患者发生静脉导管感染,占医院感染的14%～16%[1]。在中国占医院获得性菌血症的20%～30%[2]。若诊治不及时或失误有可能导致严重败血症和感染性休克[3]。不仅增加患者住院时间、住院费用,而且增高病死率。这一问题越来越引起医学界的重视,近几年就其CRI的相关因素及预防对策做了大量的试验和研究。现报告如下。
1 相关概念
1.1 诊断标准 CRI的诊断标准按美国感染病协会(IDSA)和疾病控制中心(CDC)发布的《血管内导管相关感染处理指南》[4]:①具有血管内导管的患者;②具有明确的临床症状感染表现,如发热、寒战等;③没有其他的明确感染灶;④外周血细菌或真菌培养至少1次阳性;⑤从导管片段和外周血标本分离出同一病原微生物,且包括以下几种情况之一:导管远端部分半定量培养≥15个菌落,或定量培养≥102个菌落;从中心静脉导管得到血标本定性培养呈阳性时间较外周静脉血标本早2 h以上;中心静脉置管后48 h后出现畏寒、发热等感染症状,伴有导管培养阳性、拔除导管后或使用抗生素后症状很快消失,血培养和导管培养结果一致。
1.2 CRI发生机理 皮肤定植菌通过置管穿刺口或经皮下移行至导管尖端引起感染是最常见的感染机制,通常10 d内发生感染。导管污染,细菌定植在导管表面、管腔或尖端,是另一种感染机制[5]。目前的共识是,引起CRI病原菌多来自皮肤正常寄居或定植的微生物,其中又以表皮葡萄球菌和白色念珠菌最多[1]。随着广谱抗生素的大量应用,真菌导致的CRI呈上升趋势。
2 CRI的危险因素
2.1 外界因素
2.1.1 导管的选择 一般认为,聚四氟乙烯、硅胶、聚氨基甲酸乙酯导管抗菌能力较强,因为细菌不容易在该种导管附着,而聚氯乙烯、聚乙烯导管抗菌能力差,细菌容易附着[5]。临床多选择组织相容性好、光滑的优质导管,以减少对血管内壁的损伤。有资料表明单腔导管感染率为2%～5%,多腔导管感染率为4.9%～22.7%[6]。因此专家提出选用原则为:在满足临床给药或营养支持实际需求的前提下,尽量选用管腔少的导管。
2.1.2 导管穿刺部位 临床常用的中心静脉导管穿刺部位为锁骨下、颈内及股静脉。陈凤玲[7]等人指出尽量选择锁骨下静脉,因颈内静脉不易固定、皮肤穿刺口的导管容易随头颈部的移动而活动,把体表微生物带入血管穿刺口,并对穿刺部位皮肤造成持续刺激。而锁骨下静脉穿刺置管操作风险大,易损伤动脉,造成血、气胸;股静脉临近会阴部容易受排泄物污染,加之股静脉还容易发生深静脉血栓,因此最好避开股静脉置管。有文献报道股静脉感染率较颈静脉、锁骨下静脉率(4%)高28%,颈静脉感染率是锁骨下静脉感染率的2.7倍[6]。郑立运用一针皮下隧道锁骨下静脉置管600例患者未发现感染病例[8]。因而这种穿刺方法值得推广,以减少CRI的发生。
2.1.3 留置时间与CRI的关系 导管作为异物存在于血管中,血液中的纤维蛋白、血清蛋白会在导管表面沉积,而这些沉积物是微生物良好的培养剂,还可包裹病原体,保护病原体不受抗生素和免疫细胞的杀伤[7]。有研究表明[7,8],细菌沿导管表面向体内迁移并完全生长起来约需7 d的时间,7 d内细菌还没有繁殖到一定数量,少量进入血液后被免疫系统及抗生素消灭,7 d后当细菌生长繁殖到一定数量时放入血引起菌血症及临床症状。同俏静等[9]人研究显示感染发生于置管7 d内占16.9%,置管7 d后占86.1%。避免导管留置时间过长,导管留置时间的延长,会增加感染的概率。研究发现导管留置超过2周,感染发生率明显增高[7,8]。因此,注意合理界定导管留置时间,是降低CRI发生的关键因素之一。 2.2 患者因素 即内在因素,有研究显示[10],患者的年龄、病情及宿主免疫功能与导管相关性感染密切相关。有文献显示:在ICU中心静脉置管者较未置管血流感染发生率高出20～30倍。其原因是此类患者基础疾病多,免疫功能低下,不能抵抗沿导管表面侵入的细菌,加之广谱抗生素的大量运用,使得细菌移位及耐药菌株的增加,易出现感染症状。
3 预防对策
3.1 导管护理
3.1.1 高度重视导管局部皮肤的护理 CRI的细菌主要来自置管局部皮肤,导管接头等处[11]。有研究显示以往临床运用碘酊消毒,消毒后必须脱碘,不仅步骤多,而且脱碘后的持续杀菌作用会大减。近年来有文献报道安尔碘消毒效果更优于碘酊,不仅具有碘酊的强效、速效杀菌效果,而且具有6 h以上的持续抗菌作用,可防止细菌经皮下隧道逆行入血[12]。蔡玉兰[13]运用标准换药程序即75%酒精顺时针消毒穿刺口及周围皮肤,再逆时针消毒1次,然后再顺时针消毒1次,最后
中心静脉导管相关性感染研究现状及预防对策
