重症精神病个案管理档案

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健康档案号:口口口-口口口口口

姓 名: 性别: 男 女 身份证号码: 现住址: 监护人: 联系电话: 责任医师: 李 波 黄河卫生院基本公共卫生服务办公室

个案管理计划

制定日期: 年 月 日 危险等级: 目前就医方式: 制定次数: 次 0级口 1级口2级 口3级口 4级 口5级口 门诊口 住院口 社区治疗口 社区康复口 自购药治疗 口未治口 如未治,未治原因: 已治 口 1、经济条件不允许 2、觉得病已好 3、对治疗无信心 4药物不良反应 5、其她:

未治 口 目前管理等级: 服药方式: 1级管理口 2级管理口 3级管理口 4级管理口 1自行服药 口 2她人提醒服药 口 3强制给药(含暗服) 口4多途径 口 5注射给药 口 6医嘱停药口 7自行停药 口 康复地点: 未落实口 在家口社区 口 其她地点 口------------------- 重症精神病个案管理档案

劳动收入水平: 下阶段管理级别: 个体服务计划中需要考虑的领域: 无 口 有 口 元/月 1级管理口 2级管理口 3级管理口 4级管理口 精神健康状况 口 个人对疾病的反应 口 友谊/社会关系 口工作/休闲/教育 口 家庭与社区支持系统 口居住状况 口身体健康状况 口 药物治疗的管理 口应对压力能力 口 日常生活技能 口 收入口 权利与主张 口个人与她人安全口 复发的早期症状口 (请在符合的项目上打“√”,或者填写相应内容)

个案管理明细计划单

(由个案管理员与患者协商制定)

1、现况评估,明确2、确定目标,制定3、采取策略 问题 指标 4、责任人/完成时间 责任人: 完成时间: 年 月 日 责任人: 完成时间: 年 月 日 责任人: 完成时间: 年 月 日 重症精神病个案管理档案

责任人: 完成时间: 年 月 日 患者签字: 个案管理员签字: 李 波

重性精神疾病患者个人信息补充表

姓名: 编号□□□ - □□□□□ 监护人姓名 与患者关系 监护人住址 监护人电话 辖区村(居)委会联系人、电话 1同意参加管理 0不同意参加管理 知情同意 口 签字: 初次发病时间 年 月 日 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7 既往主要症状 伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其她 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 既往治 疗情况 门诊 □ 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况 最近一次 治疗效果 患病对家庭 社会的影响 关锁情况 诊断 确诊医院 确诊日期 1痊愈 2□ 好转 3无变化 4加重 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 1无关锁 2关锁 3关锁已解除