病历质量评价标准（2017年版）
项目类别 病案首页 分）10（ 具体项目 缺陷内容 未在患者出院后72小时内完成病案首页填写 “入院途径”栏未填写或填写错误 患者转科，“转科科别”未填写或填写错误 出、入院时间错误 实际住院天数填写错误 门（急）诊诊断漏填或填写错误 主要诊断填写错误 主要诊断中“入院病情”未填写或填写错误 其他诊断漏填或填写错误 其他诊断中“入院病情”未填写或填写错误 出院情况未填或填写错误 有损伤和中毒的外部原因，未填写或填写错误 病理诊断未填写或填写错误（包括再次入院） 扣分标准 3 1 1 1 1 1 3 1 项 1/ 1/项 1/项 1/项 1 因病理报告未发布而未填写病理诊断（该条目不纳入缺陷率统计） 0 修改病理诊断时需同步修改首页疾病诊断和出院记录中的出院诊断（该条目不纳入缺陷率统计） 病理号未填写或填写错误（包括再次入院） “药物过敏”栏未填写或填写错误 栏未填写或填写错误“死亡患者尸检” 血型栏未填写或填写错误 1 2/项 1 项1/ 0 录入院记 15（分） 一般项目 天内再住院计划未填写或填写错误是否有出院31 天内再住院计划，目的未填写或填写错误有出院31 缺科主任签名 缺主任（副主任）医师签名 缺主治医师签名 缺住院医师签名 缺质控医师签名 缺责任护士签名 缺质控护士签名 主要介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范 其他介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范 离院方式未填写或填写错误 颅脑损伤患者昏迷时间未填写或填写错误 首页与出院记录或死亡记录住院天数不一致 小时内完成，或非执业医师书写24入院记录未在患者入院后 入院记录 入院记录中入院时间填写错误或无入院时间． 1/项 1 1 1 1 1 1 1 1 项3/ 1/项 项2/ 1 1 10/乙级 1 应书写再（多）次入院记录，但书写入院记录 多次入院记录次数错误 入院记录患者一般项目缺项、写错、不规范 入院记录无病史确认者签字（患者或代理人） 3 1 项1/ 3 主诉 主诉超过20个字，且不能导出第一诊断 1 现病史 或以诊断名称代替症状主诉描写有缺陷（无症状及持续时间， 等） 1 现病史与主诉不符合 起病时间描述不准确或未写有无诱因 症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 ) 患者提供的信息未加引号(“” 缺一般情况描述（饮食、睡眠、二便等） 项1/ 2 项1/ 1 1 1 1/项 既往史 转入，缺急诊诊疗的重要内容描述或描述不准经本院“急诊” 确 2 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 缺传染病史、手术史、输血史或描述不准确 药物过敏史未填写或填写错误 既往史中有输血史，未记录输血种类、次数、末次输血时间、 有无输血反应 ，无具体数值既往史中“既往高血压/糖尿病史” 既往史中病史描述有误 现病史与既往史内容不符 个人史中对出生地、居住地、所到地、习惯及嗜好、职业及工作条件、有害物质（毒物、粉尘、放射性物质）接触史、冶游 史等情况记录不全 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 死因兄弟姐妹情况或家族中有死亡者，家族史中未记录父母、 未描述 3代家庭成员如系遗传病，病史询问少于 项1/ 1 1 1 1 1 1 1 项1/ 2 1 个人史 家族史 病程记录 2
体格检查 体格检查缺项或描述不正确 RT体格检查中、P、、或BP有误 与本次住院疾病相关的体格检查项目不充分；肿瘤未查相关区域淋巴结 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全 有与本病相关的辅助检查结果未记录或记录有缺陷 ) 辅助检查需有编号、医院名称填辅助检查项无编号、医院( 主要诊断有原则性错误或不规范 ) 包括并发症次要诊断有重要遗漏( 缺入院记录书写者的签名（须为本院执业医师） 8※首次病程记录未在小时内完成（以病房安排床位时间计 算） 首程记录时间早于入院时间 、“鉴别诊断”、“诊断依据”、首次病程记录中缺“病例特点” “诊疗计划”之一 病例特点复制入院记录，未归纳提炼、重点不突出 以无关的阴性症状、体征做诊断依据 鉴别诊断内容与病情相关性差，缺乏针对性，或考虑不全面， 缺乏分析 诊疗计划中未提及患者入临床路径 诊疗计划用套话、无针对性、不具体 缺少上级医师签字 小时内完成 上级医师首次查房记录未在入院48 项1/ 1/项 项2/ 项2/ 1 项1/ 3 1 2 乙级10/ 辅助检查 诊断 程病次首 记录 （50分） 1 项3/ 3 3 3 1 3 2 10/乙级 上级医师 首次查房 记录 上级医师首次查房时间早于首次病程时间 查房时间错误 标题医师与实际分析医师不符 上级医师首次查房记录标题无名称或标题不规范 上级医师首次查房缺需补充的病史和体征 无鉴别诊未进行病情评估、上级医师查房无病情分析或欠缺、或与首次病程记录中的内容相似或大量复制无诊疗意见，断、 首次病程记录中的内容 1 1 1 1 1 3 上级医师查房记录格式或内容不规范 上级医师查房无签字或不符 入院一周内无副高及以上医师查房记录 上级医师常规查房记录中无上级医师本人签名 上级医师对诊断依据和鉴别诊断的分析讨论内容拷贝自首程， 或明显雷同 副主任医师以上查房无分析、病情评估及指导诊疗的意见 主治医师查房无内容、无分析及处理意见 查房时间错误 病重患者至次、未按规定记录病程记录。病危患者每天至少1 次病程记录1次、病情稳定者至少每3天1少每2天 1 2 3 次2/ 3 2/次 次2/ 1 次2/ 一般病程 记录 任医师查房记周内无科主任或主1（副主）※疑难或危重病例 录 乙级10/ 无介入治疗前一天的病程记录 无术前小结或有缺项（包括简要病情、术前诊断、手术指征、 拟施手术名称和方式、注意事项等） 术后首程缺上级（术者）签字 无术后上级医师查房记录 无术后首次病程记录或记录不规范 31无术后每天次、连续天的病程记录 无出院前一天或当天有同意出院的病程记录 接班记录、转科记录可代替阶/住院超过一月无阶段小结（交 2 项2/ 2 次2/ 3 次2/ 2 2 3 段小结） 转入/转出记录中描述错误 转入记录时间早于转出记录时间 转出与无交接班记录、转科记录或未按时完成或交班与接班、 转入记录内容雷同 38.5℃，有临时医嘱处理，无相关内容病程记录体温大于 大查房或多学科会诊等未按规定记录 病程记录中修改诊断时，未记录修改理由 补充诊断及依据未书写修正诊断/ 对新的阳性发现无观察记录无针对性，未及时记录病情变化， 分析及处理 （药物或治疗方未对更改重要医嘱未记录所采用的治疗措施， 式）的理由进行说明 重要检查结果无记录和分析 对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况 并让其签未记录向患者或其近亲属告知的重要事项及其意愿， 名（必要时） 1 1 2/次 2 2 3 2 2/次 2 2 2/次 次3/
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