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贴照片处 号：
姓 名： 身份证号： 联系电话：
单 位： 填表日期：
类 别： 上 岗 前：（ ）
在岗期间：（ ） 离 岗 时：（ ）
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
职业健康人员信息登记表 姓 名 出生 日期 身份证号码 籍 贯 家庭 住址 性别 总工龄（年） 年 龄（岁） 接害工龄（年） 电话号码 毒害种类和名称： 受检人签名： 用人单位（盖章）： 年 月 日 年 月 日 一、职业史（由受检查本人填写）：
起止日期 工作单位 车间 工种 危害因素 防护措施 二、既往史：
三、急慢性职业病史：
病 名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 四、月经史：
经期：（ ）初潮： 岁 停经年龄： 岁 周期：（ ）天 五、生育史：
现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次。 六、烟酒史：
不吸烟 □ 偶吸烟 □ 经常吸烟 □ （ ）包/天，共 年； 不饮酒 □ 偶饮酒 □ 经常饮酒 □ （ ）ml/天，共 年； （ 在适合你的项目□内划“√” ） 七、其它：
八、症状
项 目 有 无 - - - - - - - - 持续时间 项 目 有 无 - - - - - - - - 持续时间 1头痛 2头（晕）昏 3眩晕 4失眠 5嗜睡 6多梦 7记忆力减退 8易激动 35气短 36胸闷 37胸痛 38咳嗽 39咳痰 40咯血 41哮喘 42心悸 9疲乏无力 10低热 11盗汗 12多汗 13全身酸痛 14性欲减退 15礼物模糊 16视力下降 17眼痛 18羞眠 19流泪 20嗅觉减退 21鼻干 22鼻堵 23流鼻血 24流涕 25耳鸣 26耳聋 27口渴 28流涎 29牙痛 30牙齿松动 31刷牙出血 32口腔异味 33口腔溃疡 34咽痛 日 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 43心前区不适 - 44食欲减退 - 45消瘦 - 46恶心 - 47呕吐 - 48腹水 - 49腹痛 - 50肝区痛 - 51腹泻 - 52便秘 - 53尿频 - 54尿急 - 55尿血 - 56皮下出血 - 57皮肤瘙痒 - 58皮疹 - 59浮肿 - 60脱发 - 61关节痛 - 62四肢麻木 - 63动作不灵活 - 64月经异常 65 66 67 68 医生签名：陈运荣 年 月 说明：1、有上述症状用“+”表示，无上述症状用“-”表示。
2、持续时间用年或月表述。
九、体征
项 目 一般状况 一般 脉率 情况 血压 视力 五官 裸视 矫正 检查结果 正常 次/分 /mmHg L R L R 正常 正常 严开武 检查医师（签字） 杨守文 备 注 晶体 眼底 外耳 听力 鼻 口腔 咽喉 心脏 内科√ 肺 肝 脾 甲状腺 外科 浅表淋巴结 皮肤粘膜 皮肤划纹症 膝反射 跟腱反射 肌 力 神经 系统 肌张力 共济运动 感觉异常 三 颤 病理反射 其他 左 右 正常 5 5 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 陈运荣 陈运荣 杨守文 十、化验及其它检查
项 目 白细胞×109/L 红细胞×1012/L 9血小板×10/L 血 √ 血红蛋白g/L 检查结果 检查医师（签字） 金汝艳 备 注 中性％ 淋巴％
新版职业健康检查表
