附表1
北京市中医医术确有专长人员医师资格考核申请表
（师承学习人员）
姓名 出生年月 文化程度 健康状况 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编 户籍所在地 跟师学习地点 ×× ×× ×× 姓名 工作单位 职称 身份证号码 医师资格 证书编码 医师执业 证书编码 1
黄× ×年×月 本科 × 性别 民族 政治面貌 现从事 主要职业 ×× ×× ×× 联系电话 身份证号码 跟师学习时间 ×× 性别 ×× ×× 男 汉 照 片 ×× × 13××××× ××× 年 月至 年 月 ×× 民族 从事中医临床工作时间 ×× 汉 ×× 指导老师 基本情况 联系电话 ×× ×× ×× 临床特长 姓名 带教学生 身份证号 学习起止时间 □内服方药（限定填写一个专科或一种专病） 专 科：_____________________________________ 专 病：_____________________________________ 医术专长 □外治技术（限定填写一种外治技术和不超过两种专病） 外治技术：_____________________________________ 专 病：_____________________________________ 文化学习 经历 跟师学习医术及实践经历 2
（内服方药类或外治技术类设计中药外治的的，针对所申报的专科专病提供不少于50种常用中药饮片） 常用中药目录 医术专长综述及疗效相关资料（见附表3） 推荐医师意见（见附表4） 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字： 年 月 日 师承学习所 在医疗机构 意见 （公 章） 年 月 日 初审意见： 区级中医药 主管部门 意见 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 北京市中医 主管部门 意见 审核意见： 审核人签字 单位负责人签字 （单位公3
章） 年 月 日 4
指导老师材料粘贴页 5
《北京市中医医术确有专长人员医师资格考核(师承人员)申请表 (样表)
