附件1：
合同号
自筹经费科研课题申请书(合同书)
申请类别 （计划课题、青年基金）
研究领域 （基础、公共卫生、临床、其他） 所属学科名称 课题名称
承担单位 协作单位 课题负责人 计划周期 申请日期
年 月至 年 月 年 月 日
XX省卫生厅科教处
填 表 说 明
一、 填写前请先查阅《XX省医药卫生科研计划管理工作暂行办法》。 二、 申请者对本表所列各项，必须实事求是、逐条认真填写，表达要简明、
扼要，用词严谨，字迹工整清晰。
三、 外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩写词须注出全称。题
目一律用中文表述。申请书为A4纸，复印时请一律用A4纸（字体要清晰），于左侧装订成册，一式5份（至少1份为原稿并在封面注明）。 四、 凡选择性栏目，请将相应的提示符框选，如 A 、计划课题。 五、 项目名称就确切反映研究内容，最多不超过25个汉字。 六、 封面上合同号待课题获得立项后由广西区卫生厅填写。 七、 表格中标题使用三号字、正文使用四号字，字体均为仿宋。
八、 本申请书可到XX省卫生信息网医学科教页面的“科研常用表格”中(目
标另存为(A)…)下载。
九、 本说明在正式申请书中不必保留。
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简 表
课 题 负 责 人 情 况 课 题 一 般 情 况 主 （不超过250字） 要 研 究 内 容 预 （不超过125字） 期 成 果 摘 录 - 2 -
姓 名 性别 所学专业 出生年月 技术职称 现从事的专业 单位名称 是否留学 1.是 2.否 通讯地址 课题名称 学位 A.博士 B.硕士 C.学士 电 话 时间 邮政编码 研究领域 1.基础医学 2.预防医学、卫生学 3.临床医学 4.其他 学科分类 课题组人员 人 高级 人 中级 人 辅助 人
1.研究本课题的科学依据(包括国内外研究现状、发展趋势、主要问题、立题依据等) - 3 -
2.研究目标（包括阶段目标、最终目标、成果水平，社会、经济效益及推广应用等） 预期成果形式： 1论文 2报告 3新技术方法 4产品 - 4 -
课题经费申请报告
