高等教育自学考试本科毕业生

高等教育自学考试本科毕业生

学士学位申请及审核表

主考院校：潍坊医学院

姓名 通讯地址 身份证号 邮政编码 申请何 学士学位 序号 考 试 成 绩 年月 联系电话 理学学士 课程名称

性别

专业：护理学 民族 出生年月 考试平 均成绩 成绩 序号 毕业 时间 外语考核成绩 年月 课程名称 论文 毕业论文题目 成绩 成绩 （照片） 1 / 2

（盖章） 学校学位委员会审核意见 注：本表一式两份，由本人用黑色碳素笔工整填写。

填表说明：

1. 2. 3. 4. 5.

填写姓名必须和毕业证书以及身份证姓名一致。 出生年月填写格式“”。

联系电话务必填写本人常用号码。

毕业时间填写格式“”，以毕业证上时间为准。

“考试平均成绩”栏目请如实填写。平均成绩不计毕业论文成绩和临床实习成绩，不计免考课程。经审核弄虚作假者将不予办理学位并依据规定追究责任。

6. 7. 8. 9.

“外语考核成绩”填写“英语（二）通过”或者“通过”。 本表格是档案材料，提交前请务必确认无错别字无漏字。 粘贴申请人近期免冠一寸证件照，底色不限。

禁止修改表格格式，所有栏目不得超出本页。填表说明无需打印。

10.

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