高等学校学生及家庭情况调查表
学校： 院（系）： 专业： 班级：
姓名 □是□否 家庭人 口数 是否有特困救助证 性别 手机 号码 是否孤残 学号 □孤儿 □残疾 入学前 户口 是否单亲 民族 学生本人基本情况身份证号码 政治 面貌 是否有低保证 □城镇 □农村 □父母离异 □一方亡故 □是□否 □是□否 是否有优抚证 □是□否 是否烈士子女 家庭通讯信息 家庭成员情况影响家庭经济 状况有关信息 签章民政详细通讯地址 部门邮政编码 信息 [5] 详细通讯地址 省 市 区/县 街道/乡镇 村组 邮编 □是□否 联系电话 （区号）－ 就业状态[1] 年收入（元） 是否来自国家级贫困县 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位（学校） 健康状况[2] 家庭人均月收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 。 家庭遭受自然灾害情况[3]： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员长期患重病情况[4]： 。 家庭因何原因欠债情况： 其他情况： 。 学生家庭经办人签字： 所在地乡 镇或街道单位名称：（加盖公章） 民政部门 年 月 日 联系电话 （区号）－ 学生本人 学生家长或监护人 填表说明：[1]就业状态：在岗、下岗、退休、失业、无业、务农、打工、辍学、小学、初中、高中、大学；
[2]健康状况：良好、偏差、极差、大病、残疾；[3]自然灾害：洪涝、雪灾、旱灾等；[4]长期患重病：白血病、尿毒症、癌症等；[5]家庭成员，包括同住的祖父（母）/外祖父（母）。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学生本人基本情况姓名 身份证 号码 学院 宿舍房间 性别 政治面貌 专业班级 在校联系电话 出生年月 家庭人均 年收入 学号 民族 元 学生陈述申请认定理由诚信承诺民主评议 学生签字： 年 月 日 注：应说明家庭成员基本情况，以及导致家庭贫困的原因等，可另附详细情况说明。 本人保证填写的家庭情况调查表、认定申请表及自我评议表真实有效，并承诺积极参加到勤工助学、公益实践、公共活动当中去。在活动中接受教育、锻炼自己，不断进取，努力成为全面发展的优秀学生。 学生签字： 年 月 日 经评议小组推荐、本学院认真审核后，给出学院综合意见分值（Z）： 。 家庭经济测评分值（X）: ； 运用家庭经济困难学生测评计算公式，得出学院 家庭困难程度测评分值（M）： 。 民主评议测评分值（Y）: 。推荐 初步确定该生为家庭经济困难学生，推荐结同意推荐！ 果见下栏。 意见 工作组组长签字： 评议小组组长签字： 年 月 日 年 月 日 该生经评议小组测评结果如下： 认定决定认定工作组推荐结果 A.家庭经济特殊困难 □ B.家庭经济困难 □ C.家庭经济一般困难 □ D.家庭经济不困难 □ 经学生所在学院提请，本中心认真核实，并根据学校具体情况： 学校学生资助服务中心意见 □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章）
高等学校家庭经济困难学生复核申请表
学生本人基本情况姓名 身份证 号码 学院 宿舍房间 性别 政治面貌 专业班级 在校联系电话 出生年月 家庭人均 年收入 学号 民族 元 学生陈述复核申请理由 学生签字： 年 月 日 注：应突出说明家庭成员、经济收入和支出等在过去一年内变化的情况等，可另附详细情况说明。 本人拥有如下物品： 电脑： 品牌、来源： 、买入价： 元、□ 新 □ 旧、□ 台式机□ 笔记本 手机： 品牌、来源： 、买入价： 元、□ 新 □ 旧 Mp3/4： 品牌、来源： 、买入价： 元； 其他高档生活用品需要说明的： 。 学生签字： 年 月 日 经评议小组推荐、本学院认真审核后，给出学院综合意见分值（Z′）： 。 家庭经济测评分值（X）: ； 运用家庭经济困难学生测评计算公式，得出学院 家庭困难程度测评分值（M′）： 。 民主评议测评分值（Y′）: 。推荐 初步确定该生为家庭经济困难学生，推荐结同意推荐！ 果见下栏。 意见 工作组组长签字： 评议小组组长签字： 年 月 日 年 月 日 该生经评议小组测评结果如下： 个人物品申报民主评议认定决定认定工作组推荐结果 A.家庭经济特殊困难 □ B.家庭经济困难 □ C.家庭经济一般困难 □ D.家庭经济不困难 □ 经学生所在学院提请，本中心认真核实，并根据学校具体情况： 学校学生资助服务中心意见 □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章）
天津工业大学学生家庭经济情况测评指标体系 一级 指标 二级 指标 1.1 烈士子女 1.2 孤儿 民政部门救济的 无经济来源的 城乡居民最低生活保障家庭 特困救助家庭 优抚对象家庭 1.4 残疾学生 1.5 学费标准 家庭经济困难的残疾学生 4000元以下（含） 4000元以上8000元以下 8000元以上（含） 东部地区的县市 2.1东部地区 东部地区的村镇 东部地区的国家级贫困地区 主要观测点 参考 权重 70 70 10 8 6 3 0 2 5 1 3 6 2 5 8 4 10 15 0 2 4 6 4 10 12 4 6 2 4 0 4 2 6 4 2 0 4 6 2 8 8 12 6 10 可多选 其他情况的参考权重为0~2 其他情况的参考权重为0~4 备注 特殊情况 1.3 低保家庭 学生生源地 中部地区的县市 2.2中部地区 中部地区的村镇 中部地区的国家级贫困地区 西部地区的县市 2.3西部地区 西部地区的村镇 西部地区的国家级贫困地区 双亲家庭 单亲家庭（因父母离异-监护人为父亲） 单亲家庭（因父母离异-监护人为母亲） 3.1家庭双亲情况 单亲家庭（因父母离异-监护人为其他人） 单亲家庭（因一方亡故-监护人为父亲） 单亲家庭（因一方亡故-监护人为母亲） 单亲家庭（因一方亡故-监护人为其他人） 关于单亲家庭学生抚养费支付其他情况 学生家庭情况（一）3.2家庭经济类型 父母都务农 父工母农 母工父农 父母都工作 母亲工作-父亲下岗 父亲工作-母亲下岗 父母双方下岗且都未再就业 父母双方下岗其中一方已再就业 关于家庭经济其他情况 父母身体状况良好 父亲身体状况偏差 单亲父亲身体状况偏差 3.3父母健康状况 母亲身体状况偏差 单亲母亲身体状况偏差 父亲身体状况极差 单亲父亲身体状况极差 母亲身体状况极差 单亲母亲身体状况极差
高等学校学生及家庭情况调查表
