食品生产加工小作坊
登记申请书
□首次 □变更 □延续
申请人名称： （签字或盖章）
生产地址： 联系电话： 申请日期： 年 月 日
申请人名称 生产地址 法定代表人 （负责人） 社会信用代码 原登记证号 食品类别 贵州省遵义市红花岗区 联系电话 原有效期至 姓名 身份证号码 品种明细 库房面积 生产场所面积 总人数 学历 是否持有有效健康证 从 业 人 员 主要 从业 人员 生产设施设备清单（可另附页详细说明）
名称 数量 名称 数量 主要食品原料、食品添加剂清单（可另附页详细说明） 名称 生产企业名称 生产许可证号 备注 （食品添加剂使用限量） 提交的申请材料目录 请在所提供的申请材料前□内打√： □1.营业执照复印件； □2.从业人员健康证明复印件； □3.主要食品原料、食品添加剂、生产经营项目和生产设施设备相关材料； 变更项目、原因及 详细描述 声 明 按照《中华人民共和国食品安全法》和《贵州省食品安全条例》要求，本申请人提出食品生产加工小作坊登记申请，所填写申请书及其他申请材料的内容真实、合法、有效（复印件与原件相符），如有不实之处，本申请人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 法定代表人（负责人）签名： 年 月 日
食品生产加工小作坊登记申请书
