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医 药 卫 生 人 员 进 修
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申 请 表
姓 名 宋治发
选送单位 庆城县岐伯中医医院 进修科目 放射 进修期限 一年
联系电话 13993422923
邮 箱 邮政编码 745100 填表日期 2017.8.30
甘肃省中医院制
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姓 名 年 龄 毕业学校 申请进修专业 身份证号 宋治发 44 性 别 民 族 最高学历 进 修 期 限 男 含 健康状况 政治面貌 目前从事专业及年限 职 称 参加工作时间 良好 群众 职 务 照 片 医生资格证编码 医师执业证编码 医师执业地点 起 迄 年 月 起 迄 年 月 医师执业类别 医师执业范围 有无大型设备上岗证 主要学历学 校 名 称 工 作（或培训） 单 位 职 务 主要工作经历本人政治表现 .
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专业水平 进修的目的与要求 申请人签字： （盖章） 年 月 日 选送单位意见 上级行政部门审核意见 （盖章） 年 月 日 接受单位意见 拟批准该进修人员于 年 月来我院进修 签名： 年 月 日 注：报到时请按需要提供相关证件原件及复印件一份，如：毕业证书、医师资格证书、医
师执业证书、大型设备上岗证书、母婴保健技术考核合格证等。
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中医院进修申请表
