【调研问卷模板】关于农村老年人生活状况的调查问卷
为进一步了解农村地区老年人的需求及生活发展状况，推动当今农村地区福利制度建设与发展，我们诚邀您参加此次问卷调查。本次调查将采用无记名方式，我们承诺将对您的信息严格保密，您可以放心并如实作答！真诚感谢您的支持和参与！ 1. 您的性别是. 男 女
2. 您的年龄是（岁）？ 60-69 70-79 8-89 90以上
3.您的文化程度是. 文盲 小学 初中 高中 大专 本科以上
4.您目前的婚姻状况是？ 未婚 已婚
离婚，且目前是单身 丧偶
5. 您目前的子女数量是？ 0个 1-2个 3-4个 5-6个 7个以上
6. 您现在的主要经济来源是（可多选）？ 子女赡养 离、退休金 个人积蓄 劳动所得 政府社会救助
7. 您平均每月用于饮食、穿衣等维持基本生活的费用是（元）？ 100以下 100-200 201-300 301-500 500以上
8. 您觉得自己目前的经济状况如何？ 很宽裕 比较宽裕 一般 比较困难 很困难
9.您现在居住的房子条件怎样？ 土砖房，漏风漏雨
土砖房，能遮蔽风雨 砖瓦平房 楼房 其他
10.您认为现在农村老年人最需改进的保障是（可多选）？ 日常生活保障 医疗保障 精神生活保障 其他方面保障
11. 您目前的健康状况如何？ 很好 较好 一般 不太好 不好
12. 您每天的睡眠状况如何？ 很快入睡 感觉好 入睡快、多梦 难以入睡
13. 您是否有下边一些经医生确诊的疾病（可多选） 高血压 冠心病 脑中风 糖尿病
老年慢性支气管炎 癌症 骨关节炎 其他
14.如果您有长期未治愈的疾病，主要原因是？ 可以治好，但无法承担费用 可以承担费用，但不愿花钱 顽疾，难以治愈 其他
15. 您平时生活的主要内容和休闲方式是？（可多选） 务农 串门、聊天 收音机、电视 打牌、打麻将 呆坐 其他
16. 您目前基本的日常生活有没有困难？ 没有困难 有些困难 很困难
17. 您觉得晚年生活需要什么(可多选）？ 心理服务 医疗护理 娱乐休闲 营养健康保障
其他
18. 您对社会现在给予老年人的关注程度满意吗？ 很满意 较满意 不太满意 不满意
19. 您最倾向于下列哪种养老方式？ 子女养老 子女养老 政府养老 敬老院养老 其他
20.您认为当前政府和社会迫切需要帮您解决哪些问题？（可多选） 加强尊老敬老宣传教育 开拓更多的老年人活动场地 提高老年人的养老金问题 搞好医疗保险和农村合作医疗 改善和提高老年人居住环境 其他
21.您期待中的老年生活是什么样的？ ____________
【调研问卷模板】关于农村老年人生活状况的调查问卷
