规范化病历大赛示范病历：脊髓型颈椎病

规范化病历大赛示范病历：脊髓型颈椎病

规范化病例大赛示范病例：脊髓型颈椎病

病例信息 ▌患者信息 男性 ，47岁。 ▌主 诉

四肢麻木无力2年，加重伴行走不稳6月。 ▌现病史

患者2年前开始无明显诱因下出现四肢麻木无力，开始症状较轻，劳累后加重，休息后可缓解。患者未予重视，无进一步诊治。2年来症状逐渐加重，至6月前症状显著加重，并出现行走不稳，及踩棉花感，双手精细动作障碍，持筷子、写字等控制力差，胸腹部束带感，二便无力，小便控制力差，大便便秘。6月来，经休息等保守治疗症状未缓解并进一步加重。

今来我院门诊就诊，影像学检查提示：“颈椎退变，生理曲度变直，颈5/6椎间盘突出，骨赘形成，脊髓显著受压，T2加权局部可见高信号”，门诊以“脊髓型颈椎病”收入院，准备行手术治疗。 ▌既往史

否认传染病史。否认手术史。否认外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。

规范化病历大赛示范病历：脊髓型颈椎病

▌个人史

已婚。配偶及1子体健。出生于原籍。否认疫区、否认疫情接触史。否认化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史。否认吸毒史。否认吸烟史。否认饮酒史。否认冶游史。 ▌家族史

否认家族遗传病史。否认家族肿瘤史。 ▌体格检查（全身查体&专科查体）

患者步入病房，步态不稳。颈部无畸形，生理曲度变直，颈部各方向活动可。双手精细动作障碍。 运动： 上肢：耸肩：左V级，右V级；抬肩：左IV级，右IV级；伸肘：左IV级，右IV级；屈肘：左IV级，右IV级；伸腕：左IV级，右IV级；屈腕：左IV级，右IV级；夹指：左IV级，右IV级；握力：左IV级，右IV级。 下肢：伸髋：左IV级，右IV级；屈髋：左IV级，右IV级；伸膝：左IV级，右IV级；屈膝：左IV级，右IV级；踝背伸：左IV级，右IV级；踝跖屈：左IV级，右IV级。

括约肌：肛门括约肌松弛。感觉：双上肢前臂桡侧及双下肢痛温觉减退，躯干部乳头平面以下痛温觉减退。 肌张力：四肢肌张力显著增高。 反射：双侧肱二头肌反射（++++）；双侧肱三头肌反射（++++）；双侧桡反射（++++）；双侧膝反射（++++）；双侧跟腱反射（++++）；双侧髌阵挛

规范化病历大赛示范病历：脊髓型颈椎病

（+）；双侧踝阵挛（+）。 病理征：双侧Hoffmann征（+）；双侧Babinski征（+）。 功能评分：JOA评分：11分；NDI评分：35.6%。 ▌辅助检查

X片：颈椎退变，生理曲度变直，颈5/6椎间隙变窄，椎体后缘骨赘形成。

规范化病历大赛示范病历：脊髓型颈椎病

CT：颈椎退变，颈5/6椎体后缘骨赘形成，向后突向椎管。

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MRI：颈椎退变，颈5/6椎间隙后方中低信号影，考虑椎间盘突出及骨赘形成，椎管后方黄韧带增厚，形成皱褶突向椎管，脊髓前后显著受压，T2加权可见高信号影。