腹腔镜与开放式无张力手术治疗成人单侧初发腹股沟疝临床疗效对比 

腹腔镜与开放式无张力手术治疗成人单侧初发腹股沟疝临

床疗效对比的Meta分析

李 江， 聂明明， 罗天航， 杨俊驰， 史 征， 毕建威*

【摘 要】[摘要] 目的： 评价及比较腹腔镜与开放式无张力手术治疗成人单侧初发腹股沟疝的疗效。方法： 计算机检索PubMed、EMBASE、Web of Science、中国生物医学数据库和维普数据库，检索时间为2006年—2016年。收集有关腹腔镜与开放式无张力手术治疗成人单侧初发腹股沟疝的随机对照临床试验报道，由2名评价员根据5.0.1版《Cochrane干预措施系统评价手册》对收集的文献进行独立评价，并用RevMan 5.3软件进行数据提取与分析。结果： 共纳入13篇文献，包含12个临床试验，以及3 200例成人单侧初发腹股沟疝患者。Meta分析提示：与开放式无张力手术相比，腹腔镜手术组的住院费用较高(SMD=4.99，95%CI 3.13～6.85，P<0.001)，手术后并发症发生率(RR=0.82，95%CI 0.68～0.98，P=0.03)、术后疼痛评分(MD=-1.67，95% CI -2.29～-1.05，P<0.001)和慢性疼痛发生率(RR=0.40，95%CI 0.23～0.69，P=0.001)降低；但在手术时间(MD=0.14，95%CI 2.69～2.97，P=0.92)和复发率(RR=0.96，95%CI 0.32～2.88，P=0.06)方面，2种手术方式差异无统计学意义。结论： 与开放式手术相比，腹腔镜手术治疗成人单侧初发腹股沟疝有优势但费用较高，需根据具体情况来选择合适的术式。 【期刊名称】中国临床医学 【年(卷),期】2017(024)004 【总页数】6

【关键词】[关键词] 腹股沟疝；腹腔镜；开放手术；无张力疝修补术；Meta

分析 ·短篇论著·

腹股沟疝修补术是最常见的外科手术之一，至今已有一百余年的历史。自从Lichtenstien在1986年提出无张力修补的概念以来，人工修补材料得到广泛应用，无张力疝修补术也逐渐成为治疗腹股沟疝的首选术式。1991年，Arregui首次报道了经腹腔途径的腹膜前补片置入术。20多年来，腹腔镜疝修补术越来越成熟，目前最常用的术式有经腹腔腹膜外修补术(transabdominal preperitoneal repair，TAPP)和全腹膜外修补术(totally extraperitoneal repair，TEP)。腹腔镜手术因切口小且恢复快，在治疗复发疝和双侧疝时比开放式手术有明显的优势[1-2]。《成人腹股沟疝诊疗指南(2014年版)》指出，TAPP在手术过程中更易发现术前遗漏的双侧疝、复合疝和隐匿疝，复发疝再次手术时应采用后入或腹腔镜手术修补。因此，很多外科医师在患者就诊时会首先推荐腹腔镜手术。然而，在接受手术的腹股沟疝患者中，绝大多数是单侧初发疝患者。腹腔镜手术治疗单侧初发腹股沟疝时是否仍具有明显优势，腹腔镜和开放式无张力修补术在手术时间、手术费用、疗效和并发症等方面是否存在差异，还需要循证医学研究的证实。目前，已有诸多关于腹腔镜疝修补术及开放无张力修补术之间疗效对比的Meta分析，但绝大多数纳入标准包括了双侧疝及复发疝患者，导致得出的结论对治疗最常见的单侧初发腹股沟疝的指导意义有限。故本研究对腹腔镜与开放式无张力疝修补术治疗单侧初发腹股沟疝的随机对照试验进行系统分析和评价，以期进一步为外科医师选择合适的疝修补术式提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准 纳入标准：(1)随机对照试验；(2)成人单侧腹股沟疝患者，包括斜疝、直疝和股疝；(3)试验组采用腹腔镜技术(包括TEP和TAPP两种术式)，对照组采用开放式无张力疝修补术(包括Lichtenstien、Kugel和疝环填充式等)，并将两者进行比较。各研究具体情况见表1。排除标准：(1)患者年龄<18周岁；(2)纳入病例中存在复发疝和双侧疝；(3)对照组为传统疝修补术。 1.2 检索策略 计算机检索中国生物医学数据库、维普数据库、PubMed、EMBASE和Web of Science等数据库中2006年—2016年的相关文献。中文检索词有“腹股沟疝”“腹腔镜”“内窥镜”“经腹腔腹膜外修补术”“全腹膜外修补术”“开放式”“无张力疝修补术”和“腹膜前间隙”等，英文检索词

有

“inguinal

hernia”“laparoscopic”“herniorrhaphy”“TEP”“TAPP”“preperitoneal”“extraperitoneal”“open”“tension-free”“lichtenstien”“Kugel”和“mesh plug”等，采用自由词加主题词的组合方式检索，并辅以手工检索来补充相关文献。

1.3 资料提取与评价 根据5.0.1版《Cochrane干预措施系统评价手册》制定的文献质量评定标准，由2名评价员独立评价文献资料后，决定是否符合纳入要求；对有分歧的文献，需进行讨论，如仍有歧义，则由第三者裁定。对最终纳入的文献，根据Jadad量表进行评分。

1.4 统计学处理 采用5.3版RevMan软件进行统计分析。首先对最终纳入的文献进行异质性检验，若其具有一定的同质性(I2≤50%)，即采用固定效应模型进行分析；若具有一定的异质性(I2>50%)，则采用随机效应模型进行分析。然后，分析数据为计数资料时，以相对危险度(relative risk，RR)及其95%可信区间

(confidence interval，CI)为统计量；分析数据为计量资料时，则以平均差(mean difference，MD)或标化平均差(standardised mean difference，SMD)及其95%CI为统计量。检验水准(α)为0.05。

2 结 果

2.1 一般情况 根据制定的检索策略，共检索到中文文献387篇，英文文献431篇。通过阅读文题和摘要，排除不相关文献782篇，初步纳入相关文献36篇。通过阅读全文，最终只有来自13篇文献[3-15]的12个试验(包括3 200例患者)符合纳入标准。

2.2 方法评估 纳入的12个试验均为随机对照临床研究，均评价了试验组和对照组的基线情况，且二者大致平衡。其中，只有5篇文献[5, 7-8, 11, 15]说明了具体的随机方法和分配隐藏方法(如信封法等)，其他均未具体说明。另外，有5篇文献[5-6, 11-12, 14]提及了失访情况，其余未提及。一般情况见表1。 2.3 Meta分析结果

2.3.1 手术时间 有7篇文献[3-4, 6-9]报道了手术持续时间，采用随机效应模型分析(I2=83%)。结果显示，腹腔镜手术和开放式手术的手术时间差异无统计学意义(MD=0.14，95%CI -2.69～2.97，P=0.92；图1)。

2.3.2 住院费用 有4篇文献[3, 6, 8, 15]报道了住院费用，采用随机效应模型分析(I2=96%)。结果显示，开放式手术组的住院费用明显少于腹腔镜组，2组差异有统计学意义(SMD=4.99，95%CI 3.13～6.85，P<0.000 01；图2)。 2.3.3 术后并发症 有8篇文献[3-7, 9, 13-14]报道了术后发生并发症的情况，采用固定效应模型进行分析(I2=32%)。结果显示：腹腔镜组术后并发症的发生率明显小于开放式手术组，2组差异有统计学意义(RR=0. 82，95%CI 0.68～

0.98，P=0.03；图3A)。但是在围手术期并发症如切口感染、血清肿、阴囊血肿(或积液)方面，2组间差异均无统计学意义(图3B～3D)。

2.3.4 复发率 有8篇文献[5, 7-8, 10-12, 14-15]报道了术后疝复发率，采用随机效应模型分析(I2=52%)。结果显示，腹腔镜和开放式手术组术后疝复发率的差异无统计学意义(RR=0.96，95%CI 0.32～2.88，P=0.06；图4)。

2.3.5 术后疼痛 有3篇文献[6, 8-9]报道了术后疼痛的评分情况，且均采用数字分级法(numerical rating scale，NRS)判定疼痛程度，最终采用随机效应模型分析(I2=96%)。分析结果显示，腹腔镜手术后患者的平均疼痛程度明显小于开放式手术组患者，2组差异有统计学意义(MD=-1.67，95%CI -2.29～-1.05，P<0.000 01；图5A)。有6篇文献[3, 7-8, 11, 14-15]报道了术后慢性疼痛的发生率，采用固定效应模型分析(I2=0%)。结果显示，腹腔镜手术后慢性疼痛的发生率明显小于开放式手术组，2组差异有统计学意义(RR=0.40，95%CI 0.23～0.69，P=0.001；图5B)。

3 讨 论

本项Meta分析结果提示：(1)成人单侧初发腹股沟疝进行腹腔镜手术的持续时间相比开放式手术没有缩短，这可能与建立气腹的准备时间较长和术者腹腔镜操作不够熟练有关。(2)腹腔镜手术相比开放式手术能否降低腹股沟疝修补术后的复发率，一直存在争议。术后疝复发主要与腹膜前间隙分离不当、补片放置不平坦、大小选择不当和补片固定不牢靠等原因有关[16]。本研究分析结果显示，腹腔镜和开放式手术的疝复发率差异无统计学意义，且去除样本量较大的研究[10]后结论不变，提示敏感性良好，说明腹腔镜手术并不能降低成人单侧初发疝的术后复发率。(3)虽然腹腔镜手术组的术后并发症发生率低于开放式手