急救中心
佛山市第二人民医院
疑 难 病 例 护 理 讨 论
时 间： 2014年8月 地点：抢救室 主持人：李春玲 参加人员： 事后阅读签名： 病人资料：科别：急诊 床号： C1 姓名：梁汝波 住院号：292019 病情介绍： 患者男，64岁，因“胸痛3小时”于2014/8/21 0：30在家人搀扶下来我院急诊科就诊。查体：T36.8℃，P88次/分，BP116/82mmHg，神志清，查体合作，急性病容， 当即安置患者于抢救室C1床，予抬高床头，吸氧，心电监护，留置针建立静脉通道，抽血送检。行急诊床边心电图检查，结果口头报告示“窦性心率，急性下壁，正后壁心肌梗死”。马上开通急诊绿色通道。床边肌钙T显示小于50ng/L，BNP显示156pg/mL 。立即给予波立维和拜阿司匹林各300MG口服。同时予抗血小板，抗凝等治疗。1：20左右 患者突发室颤，予双向波200J除颤后持续胸外心脏按压，5分钟后患者恢复窦性心律。同时予可达龙静推，多巴胺静滴等对症支持治疗。2：00患者病情稳定后在医护人员严密监护下送CCU进一步治疗。
讨论问题： 一、心梗病人的应急处理 二、心梗病人的安全转运 三、急性心梗高危患者的识别
护士长总结： 心梗患者往往病情凶险，要快速准确配合医生做好应急处理，第一时间开通绿色通道，为抢救患者生命,尽早进入溶栓扩管阶段争取宝贵时间。抢救过程中还要加强监测患者生命体征，，严密观察病情变化，尤其要注意心电图的变化,做好随时除颤的准备，记录人：
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一旦出现室颤，配合医生及时安全进行除颤。同时保持输液及各种管道通畅,密切评估患者转运风险，在病情许可且做好充分的转运准备后，在医生护士严密监护下快速安全地送到CCU进一步治疗。
讨论内容： 一、心梗病人的应急处理
二、 心梗病人的安全转运
三、急性心梗高危患者的识别
一、心梗病人的应急处理
(一)、基本处理
1、吸氧，高流量吸氧，6～8L/Min，心电监护，如病人有气促或呼吸困难，给予端坐卧位或摇高床头，
第一时间开通绿色通道。 （韩怡护士）
2、静脉通道建立及给药
快速而有效开放静脉，保证将药物和液体注入体内并使药物迅速吸收和分布，是心梗抢救成功的关键因素之一。心梗病人应选上腔静脉系统大血管，上肢大血管距离心脏路径短，用药后能够通过上腔静脉系统迅速进入心脏，发挥作用，如肘正中静脉、头静脉、贵要静脉等，一般避免下肢静脉，建立1－2条静脉通道。 （ 高翔健护士） (二)、心电除颤的配合
心梗病人最大的凶险在于室颤，一旦发生室颤/无脉室速，应立即给予心电除颤。使用双相波除颤仪时电流量选择120∽200J，如果不清楚除颤仪的有效能量范围，首次电击可选用200J。使用单相波除颤仪时所有电击均选择360J。需要注意的是，电击后不是立即检查心律而是立即继续进行胸外按压。 （林孟护师） (三)、胸外心脏按压
⑴按压部位：胸骨中下1/3交界处的正中线上或剑突上2.5～5cm处。
⑵按压方法：①抢救者一手掌根部紧贴于胸部按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握稍抬起，使手指脱离胸壁。②抢救者双臂应绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压。③按压应平稳、有规律地进行，不能间断，下压与向上放松时间相等；按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压；放松时定位的手掌根部不要离开胸部按压部位，但应尽量放松，使胸骨不受任何压力。④按压频率为80～100次/分，小儿90～100次/分，按压与放松时间比例以1：1为恰当。与呼吸的比例同上述。⑤按压深度成人为4～5cm，5～13岁者3cm，婴、幼儿2cm。
（苏志颖护师） ⑶按压有效的主要指标：①按压时能扪及大动脉搏动；收缩压2>8.OkPa；心电图恢复窦性心律;②患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；③扩大的瞳孔再度缩小；④出现自主呼吸；⑤神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。
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注意事项：⑴在胸外按压的同时建立良好的静脉通路，以保障复苏药物及时有效地发挥作用。
（2） 操作者准确、熟练、动作要到位。应注意按压正确部位、操作手法的准确性。按压应平稳、均匀、有规律。
（3）按压部位不宜过低，以免损伤肝、胃等内脏。压力要适宜，过轻不足以推动血液循环；
过重会使胸骨骨折，导致气血胸。 （余宏财护师） （四）、给予血管活性药物和抗心律失常药物 如果在CPR和1∽2次电击后室颤或室速仍然存在，可给予血管升压药物。每3∽5分钟给一次肾上腺素1mg,经静脉给药；一次剂量的血管加压素（40U）替代第一次和第二次剂量的肾上腺素。注意给药时不要中断CPR. 持续的CPR和应用血管升压药物之后室颤或室速仍然存在，然后考虑给予抗心律失常药物。首选胺碘酮静脉推注，对于室颤或无脉性室性心动过速，初始负荷剂量为300 mg溶于10∽20ml生理盐水或葡萄糖液内推注，3∽5分钟推注150 mg，维持剂量为1 mg/分钟持续静滴6小时.如没有胺碘酮时也可用利多卡因, 初始剂量为1∽1.5mg/kg静脉注射，无效的顽固性室性心动过速或室颤，可酌情在5∽10分钟内再给予1次0.5∽0.75mg/kg冲击量，总剂量不超过3mg/kg；尖端扭转型室速伴长QT间期也可用镁剂，1∽2g硫酸镁以5%葡萄糖液10ml稀释后，5∽20分钟内静脉通道推入。 ( 朱志勤护师 )
二、心梗病人的安全转运
1 转运前的准备
1. 1 转运人员的准备 转运人员应通过参加急救技术的培训,正确掌握危重患者转运的操作技能,均具有丰富的转运临床经验及突发事件应急处理能力,具有良好的业务和心理素质,随时保持应急状态。
1. 2 转运工具及救护器材的准备 准备好监护仪，除颤仪，手提呼吸机，呼吸球囊，院内转运急救箱，氧气袋或氧气瓶等。并确保所有工具和器材完好无损能随时使用，提前通知相关科室准备好床位，提前派人准备电梯。
1. 3 转运前患者的处置 转动前应做好救治工作，如有呼吸心跳骤停,应立即进行心肺复苏;有休克的应立即抗休克处理,确保生命安全;同时应再次确认患者病情平稳后再转运。
1. 4 为患者提供连续性服务 当病人病情稳定、诊断明确后,护士即可根据医嘱联系相关科室住院,通知科室铺床,根据病情准备急救设备及药品,做好抢救准备,提前为患者办好住院手术,全程护送患者到科室,建立真正的绿色通道安全。
1. 5 完善各种记录 病历、抢救记录和医疗文件是医疗纠纷最重要的证据。据实书写护理记录、门诊病历,详细记录病人的病情及所进行的急救措施,对症处理方法如用药情况及各种检查结果一同送到相关科室,作为继续治疗与法律参考的依据。 2 转运前的评估
评估患者的全身病情状态,如意识、血压、脉搏、呼吸等情况,有无休克征象。患者家属的心理反应及对患者照顾和转运帮助的知识水平同时做好解释工作。根据上述情况,护士在转运过程中加强监护,并由医生、护士共同护送。
3 转运中的病情观察及护理
严密观察病人的病情变化 转运中,护士全程陪同,始终站在病人的头侧,随时严密观察患者的意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压等生命体征的变化,重视患者的主诉,及时发现问题 ,途中重点观察心电图的变化,如有病情变化应及时处理。
三、急性心梗高危患者的识别
1 从确定罪犯血管评估心梗面积
目前已可通过心电图对左主干、 前降支近端、右冠脉近端的闭塞作出较准确的定位。由于左心室的
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60％～100％由左主干供血，当左主干严重狭窄或闭塞，血流完全中断必将产生严重的心电学和血液动力学改变，死亡率极高，预后差。易出现心律失常，猝死、严重的心力衰竭、心源性休克。而前降支亦供应左心室的大部、右冠脉供应右心室的大部，部分左室下后壁，窦房结、房室结。当这些部位的近端闭塞时势必产生大面积的心梗而产生严重的心电学和血液动力学改变，病情严重。下壁心梗合并右室梗塞的预后与无合并右室梗塞的相比死亡率相差约5倍（6％～30％），心源性休克、心室颤动及Ⅲ度房室阻滞的发生率高。上述病人属于高危病人。 心肌缺血的分级：
Sclarovsky等将冠脉闭塞后心肌缺血的程度从轻到重分为三级： 1级：T波对称高尖，无ST段抬高 2级：ST段抬高，无QRS终末变形
3级：QRS终末变形,ST抬高，J点幅度/R波的幅度＞0.5。3级住院期间死亡率高。 2、是否并存传导阻滞
房室结和希氏束近端由右冠脉供血，希氏束远端、右束支、左前分支由前降支间隔支供血、左后分支由前降支和右冠脉双重供血故不易发生阻滞。
前壁心梗合并右束支阻滞，特别合并左前分支阻滞提示LAD近端或主干闭塞（第一间隔支前），梗塞面积大，死亡率高。合并LBBB少见，但如出现则预后极差。 3 、心电指标不稳定的识别
(1)缺血性J波
目前认为缺血性J波可在急性心梗的早期出现是急性心梗超急性期的表现。其发生机制为急性心肌缺血引起心室肌心外膜Ito电流增加，跨室壁复极离散度增大，形成Ｊ波，临床意义——是心电活动不稳定的标志，其出现预示易出现恶性心律失常室速/室颤。
(2)T波电交替(T wave alternans，TWA)
是心律规整时，心电图T波的振幅（毫伏级mV或微伏级μV）、形态和极向出现逐搏交替变化， TWA是一种新的无创检查方法，临床用于检测由室性心律失常引起心脏性猝死的高危患者。大规模多中心临床试验结果表明：
1 TWA阳性者有潜在的室性心律失常危险 2 TWA阴性者危险低
3 它是心律失常危险性的有力预测因子 。 (3)心率减速力检测（DC）
心率减速力检测是一种最新的检测自主神经活动的方法。通过动态心电图24小时心率的整体趋向性分析和减速能力的测定，定量评估受检者迷走神经张力的高低，进而筛选和预警猝死高危患者的一种新技术。减速力的降低提示迷走神经的兴奋性降低，相应之下，对人体的保护性作用下降，属于猝死的高危患者，反之，心率减速力正常时，提示迷走神经对人体的保护性较强，受检者属于猝死的低危者。资料表明，心肌梗死随访期中存活者心率减速力的平均值为5.3～5.9 ms，而随访期死亡者，该值为2.8～3.3 ms。
DC值根据其临床意义分为三种： 1 低危值
DC值＞4.5 ms为低危值，提示患者迷走神经使心率减速的能力强。 2 中危值
DC值2.6～4.5 ms为中危值，提示患者迷走神经使心率减速的能力下降，患者属于猝死的中危者。
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3 高危值
DC值≤2.5 ms为高危指标，提示患者的迷走神经的张力过低，对心率的减速力显著下降，结果对心脏的保护作用显著下降，患者属于猝死的高危者。
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