儿童急性淋巴细胞白血病临床路径(2019年版)

儿童急性淋巴细胞白血病临床路径

一、儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）临床路径标准住院流程

一、适用对象

第一诊断为儿童急性淋巴细胞白血病(ICD-10:C91.0)的低危、中危组患者。

二、诊断依据

根据卫健委《儿童急性淋巴细胞细胞白血病诊疗规范（2018年版）》；《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议（第4次修订）》（中华医学会儿科分会血液学组，中华儿科杂志，2014）；《儿科血液系统疾病诊疗规范》（中华医学会儿科分会编著，人民卫生出版社，2014），《诸福棠实用儿科学（第8版）》（人民卫生出版社，2015）。

1.体检：可有发热、皮肤黏膜苍白、皮肤出血点及淤斑、淋巴结及肝脾大、胸骨压痛等。

2.血细胞计数及分类，生化，凝血检查。 3.骨髓检查：形态学（包括组化检查）。 4.免疫分型。

5.细胞遗传学：核型分析，FISH。

6.白血病相关基因：PCR基因检测或RNAseq。 7.脑脊液检查。

8.活检：针对骨髓干抽或者骨髓坏死的患儿。 三、危险度分组标准 （一）低危组

必须同时满足以下所有条件： 1.年龄≥1岁且＜10岁。

2.WBC＜50×109/L（仅适用于无法行MRD检查者）。 3.治疗第15天骨髓呈M1(原幼淋细胞＜5%)或M2（原幼淋细胞5%～25%），第33天骨髓完全缓解（仅适用于无法行MRD检查者）。

4.无其他中危、高危组细胞遗传学及分子生物学特征。 5.MRD 标准：诱导治疗d15~19：MRD＜1×10-3 且诱导治疗后（d33~45）MRD＜1×10-4且巩固治疗前MRD＜1×10-4。

（二）中危组 符合以下1项或多项： 1.年龄≥10岁。

2.初诊最高WBC≥50×109/L。（仅适用于无法行MRD检查者）。

3.CNS2、CNSL（CNS3）和（或）睾丸白血病（TL）。 4.t（1;19）或E2A/PBX1融合基因阳性。

5.诱导治疗d15~19骨髓M2（5%≤原淋+幼淋＜20%，且d33~45骨髓M1（原淋+幼淋＜5%）。（仅适用于无法行MRD检查者）。

6.Ph+ ALL。 7. Ph样ALL。 8. iAMP 21。 9.T-ALL。

10. MRD 标准：诱导治疗（d15~19）1×10-3≤MRD＜1×10-1

或诱导治疗后（d33~45）1×10-4≤MRD＜1×10-2或巩固治疗前MRD＜1×10-4。

（三）高危组

必须满足下列条件之一：

1.诱导治疗d15~19骨髓 M3（原淋+幼淋≥20%），d33骨髓 M2及M3者（仅适用于无法行MRD检查者）。

2.低二倍体（≤44）或DI指数＜0.8。 3.t（4;11）或MLL/AF4融合基因阳性。

4.IKZF1缺失阳性且诱导治疗d15 MRD≥1×10-1或诱导治疗d33及之后的 MRD≥1×10-4。

6. MEF2D重排。

7. TCF3-HLF/t(17;19)(q22;p13)。

8.诱导治疗后（d33~45）评估纵隔瘤灶没有缩小到最初肿瘤体积的1/3，评为高危；巩固治疗前仍存在瘤灶者列入高危，（仅适用于初诊伴有纵隔瘤灶者）。

9.符合MRD的HR标准（除外IZKF1缺失者）：诱导治疗（d15~19）MRD≥1×10-1或诱导治疗后（d33~45）MRD≥1×10-2或巩固治疗前 MRD≥1×10-4。

四、选择治疗方案的依据

根据卫健委《儿童急性淋巴细胞细胞白血病诊疗规范（2018年版）》；《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议（第4次修订）》（中华医学会儿科分会血液学组，中华儿科杂志,2014）；《儿科血液系统疾病诊疗规范》（中华医学会儿科分会编著，人民卫生出版社,2014），《诸福棠实用儿科学（第8版）》（人民卫生出版社,2015）。

（一）初始诱导化疗方案

VDLP（D）方案或CVDLD方案：

环磷酰胺（CTX）1000mg（/m2·d），静脉滴注1次（T-ALL

可选择用CVDLD方案）。

长春新碱（VCR）1.5mg/（m2·d），每周1次，共4次，每次最大绝对量不超过2mg；无长春新碱可用长春地辛替代，长春地辛（VDS）3mg/（m2·d），每周1次，共4次。

柔红霉素（DNR）25-30mg/（m2·d），每周1次，共2～4次。

培门冬（PEG-ASP）2000～2500U/（m2·d），d9，d23，肌内注射，或者左旋门东酰胺酶L-sp 5000～10000U/（m2·d），共6～10次。

泼尼松（PDN，VDLP方案应用）45～60mg/（m2·d），d1～28，第29～35天递减至停。或者PDN（VDLD方案中）60mg/（m2·d），d1～7，地塞米松（DXM，VDLD方案应用）6～8mg/（m2·d），d8～28，第29～35天递减至停。

PDN对于肿瘤负荷大的患者起始剂量[0.2～0.5mg/（kg·d）]开始1周内逐渐增至60mg/（m2·d），以免发生肿瘤溶解综合征。