快速启动胸痛流程， 缩短STEMI救治时间（全文）
STEMI是二十一世纪危害人类健康最为严重的心血管疾病之一，其死亡率和致残率仍居高不下，给社会和家庭带来了巨大的经济负担和社会问题。因此，如何快速启动胸痛流程，缩短D2B时间，迅速开通梗死相关冠脉，快速恢复有效心肌再灌注是降低STEMI患者死亡率、改善预后的关键之举。作为再灌注的手段主要是溶栓治疗和急诊PCI技术，大量研究证明，急诊PCI技术最终疗效在减少左室重构、室壁瘤以及降低梗死后远期心力衰竭方面显著优于溶栓治疗，因此在有条件的医疗机构提倡积极开展STEMI急诊PCI技术，快速、完全、持久地开通梗死相关冠脉，亦是STEMI当务之急、势在必行的抢救措施。
“胸痛中心”(CPC)的意义并不是一个实体科室，而是一种新的理念和工作体系，通过严格的流程和现代化的管理措施，使胸痛的患者能够在第一时间按照医疗常规和指南进入急诊诊治程序并得到及时的救治。 为缩短抢救时间建立的一种新型抢救体系。
CPC是医院多学科合作完成对心血管危重症科学化、系统化、程序化和规范化及时诊治拯救生命的“绿色通道”，CPC能极大程度地缩短胸痛患者的诊治流程；能最快速度地进行正确诊断；能够最迅速地开通梗死相关动脉保存心肌和拯救生命。这一体系需要120急救系统、急诊科、心内科、导管室和心外科等多学科构成的心脏团队密切配合，综合救治的一种新管理理念，是对STEMI这种极大危害人类生命疾病多学科快速救治体系的大胆尝试。
胸痛中心最重要的几个环节包括ER的工作前移，尽可能使120胸痛首诊转运至急诊室的时间减少，最大限度缩短D2B时间，确保闭塞相关动脉快速、完全和持续的开通，真正实现“保存心肌、拯救生命”的最终目的。
那么要达到这一目的就需要我们不断完善胸痛管理体系和提高急诊PCI的技术技能； 1 管理理念的重新审视
以往抢救STEMI多以心内科单一科室进行各种救治，胸痛中心理念的引入，显著提升了多学科心脏团队的综合救治水平，如何进行这种新型综合心脏团队的协调和管理，仍然是胸痛中心工作的重中之重，在胸痛中心领导层面应该认识到该中心的作用地位和重大意义，做好各学科和各系统之间“零缝隙”对接，极大程度地缩短了STEMI的“黄金抢救”时间，赢得了生命抢救最佳时机，同时心脏急诊团队应做到“全天候”24小时应急状态，以保证STEMI患者能得到最及时的救治，真正达到“时间就是心肌，时间就是生命”的救治目标。 2 120转运体系新的定位
120急救机构应该变以往简单转运STEMI患者的旧模式，更新“胸痛中心”的理念，在尽快转运STEMI患者到能够进行急诊PCI的医院同时，还要完成ER能够进行的各种必要的抢救工作，即刻服用双联抗血小板抗(DAPT)药物，稳定患者生命体征（纠正低血压、 镇静、止痛、）与患者及家属沟通介入路径和方法的优势，及时通报所送达医院患者详细病情，提前启动胸痛流程，以减少ER的等待时间，以便迅速启动院内STEMI快
速开通梗死相关冠脉的流程，节省更多D2B时间。 3 D2B时间的决定因素
D2B时间是STEMI救治的最宝贵的“黄金抢救”时间，美国胸痛中心规定为90分钟，在我们临床实践中，若能务实地做好胸痛中心的管理和协调工作，各科室能做到“无缝隙”衔接，完全有可能将D2B时间控制在30—60分钟之内，赢得更宝贵的抢救时间，拯救更多生命，更显著改善STEMI预后，减少心肌梗死后并发症所造成的巨额经济负担和社会问题。所以快速启动开通梗死相关冠脉最关键的问题就是D2B时间，D2B取决于以下几个因素：
3.1 心脏介入团队的快速反应和集结
STEMI救治过程中需要有一支训练有素、技术精湛且反应迅速的心脏团队，同时要求能做到“全天候”24小时应急准备的队伍，D2B时间长短与心脏介入团队的应急状态和反应速度有着直接的关系，最好“全天侯”能在十到二十分钟内集结到位，直接进入心脏介入手术的基础工作，这样即可极大程度的缩减D2B时间， 3.2 急诊室绿色通道的保障
作为CPC流程的关键环节急诊科，是抢救STEMI的重要部门，直接影响着D2B时间，ER既是STEMI抢救的生命保障体系之一，又是绿色通道的必由之路。STEMI患者到达ER后，迅速实施生命体征的救治工作，同时又以最快速度将患者转运至心导管室，尽可能不在ER耽搁，以至于D2B时间的延长。在120系统与医院胸痛中心对接工作开展比较好的地区，救护车处理到位的前提下，可将患者直接运送至导管室，实施直接快
速开通冠脉技术，极大地缩短D2B时间，显著提升STEMI的救治水准。 3.3 STEMI直接快速急诊PCI的几点问题
直接快速开通冠脉是STEMI抢救的核心重点 在经路选择方面已不是主要问题，无论经股动脉还是经桡动脉穿刺技术都已成熟，时间亦无太大差别，倘若桡动脉搏动良好通常都能在很短时间内穿刺成功，如遇严重休克建议选用经股动脉路径更便捷，更迅速通达靶血管开通冠脉。经桡动脉路径中，如遇右冠闭塞病变常导致三度房室传导阻滞及低灌注休克的情况，可不必行临时起搏，采用大量液体复苏和多巴胺阿托品等药物早期应用的配合下即能收到满意的临床效果。
在直接快速开通冠脉方面可采取一下几种方法，首先应尽可能缩短急诊停留时间，倘若与 EMS急救体系密切配合的单位可直接由救护车转移至导管室，这样就可缩短D2B时间10至30分钟；其次是快捷冠脉造影法，可选择左侧2-3个体位，右侧1个体位的快速造影法，以明确”罪犯”血管为目的，准确定位后立即实施冠脉球囊开通术，以赢得最快冠脉开通，获得最佳治疗效果；另外在有经验心脏团队对非常急、危、重STEMI患者可根据心电图冠脉“罪犯”血管定位法，直接选择左或右指引导管造影，定位后直接开通冠脉技术，能更快速地开通冠脉，可缩短D2B时间10至20分钟。
在闭塞冠脉治疗对策方面，宜采取复杂问题简单化处理的方针，以开通闭塞冠脉，达到TIMI3级血流为主要的治疗目标，无需追求完美，不要恋战，勿对其它非闭塞血管病变进行干预，易导致血栓等并发症。 对STEMI梗死相关冠脉而言，再灌注损伤是开通冠脉后经常遇到的问
题，轻者出现一过性心动过缓、II-III度AVB、加速性自主节律，重者出现心脏停搏、休克严重的血流动力学障碍，这些再灌注损伤多由于闭塞区心肌受再通血流灌注导致严重心肌顿抑所致，通常再灌注损伤越严重心肌细胞坏死程度越轻，若能安全渡过心肌细胞顿抑期，多数患者能迅速恢复，且效果更显著。只要在开通闭塞相关冠脉之前，做好预防再灌注损伤的一切必要的应对措施（液体复苏、多巴胺、阿托品低分子右旋糖酐以及参附等药物），便可获得快速恢复顿抑心肌改善再灌注损伤的效果。对左主干病变应采取“缝隙”开通技术，避免直接快速大量灌注产生严重再灌注损伤而致死。只要应对措施得当，均能赢得理想快速开通的疗效。
毋容置疑，快速开通梗死相关冠脉是STEMI唯一和最有效的救治措施，这就需要反应迅速，训练有素及技术精湛的心脏急诊团队密切合作，全天侯“无缝隙”衔接等多措并举，极大程度地缩短D2B时间，真正体现“时间就是心肌，时间就是生命”STEMI理想的救治理念，就能拯救更多生命，还STEMI患者一颗完好的心脏。
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