所屬 班級 日期
時間 在校行為表現與輔導紀要（含優良事蹟、能力表現、違規事實、人際關係及個別晤談） 日期
時間 家訪內容（含學生在家生活概況、學習情形、交友狀況、行為表現及家長教育方式） 導師 簽章 備註
107 940910 在校擔任清理黑板工作，負責盡職，表現良好，給予榮譽卡一張。 940910 瞭解該生在家生活情形，該生在校應注意事項，與家長教育方式。 電
941001 考核其秩序、整潔、服儀禮貌表現，均相當良好，給予榮譽卡一張。 940922 調查是否讓該生週六上午到校自習，並參加考試，以應付第一次週考。 問卷
941020 考核其週段考成績，除數學稍差外，其餘皆有不錯表現。 941003 調查是否讓該生週六上午到校自習，並參加考試，以應付第一次段考。 問卷
941208 瞭解該生體能狀況，跑步速度，介於平均值之間。 941115 調查是否讓該生週六上午到校自習，並參加考試，以應付第二次週考。 問卷
941215 觀察該生上課表現與同儕互動關係：僅一兩次不專心；同儕互動良好，合群守禮。 941124 調查是否讓該生週六上午到校自習，並參加考試，以應付第二次段考。 問卷
941230 查詢作業、習作繳交狀況：均能按時繳交。 941205 詢問家長是否同意該生放學後自習至17：40分。 問卷
950601 考核聯絡簿勤惰，聯絡事項、自評表現、考試分數、生活小點滴都如實填寫，家長亦每天簽章，表現甚佳。 950602 通知學生、家長，導師將婚假三週，代理導師為溫寶鳳、林芳英與高于仁老師。 聯絡簿 107座號：2 學生 所屬 班級 日期
時間 在校行為表現與輔導紀要（含優良事蹟、能力表現、違規事實、人際關係及個別晤談） 日期
時間 家訪內容（含學生在家生活概況、學習情形、交友狀況、行為表現及家長教育方式） 導師 簽章 備註
107 940910 在校擔任打掃教室地板（一到四排）工作，負責盡職，表現良好，給予榮譽卡一張。 940910 瞭解該生在家生活情形，該生在校應注意事項，與家長教育方式。 電
941001 考核其秩序、整潔、服儀禮貌表現，均相當良好，給予榮譽卡一張。 940922 調查是否讓該生週六上午到校自習，並參加考試，以應付第一次週考。 問卷
941020 考核其週段考成績，除數學較差外，英文也須加強，對學習不甚熱衷。 941003 調查是否讓該生週六上午到校自習，並參加考試，以應付第一次段考。 問卷
941208 瞭解該生體能狀況，跑步速度，介於平均值之間。 941115 調查是否讓該生週六上午到校自習，並參加考試，以應付第二次週考。 問卷
941215 觀察該生上課表現與同儕互動關係：安靜卻不專心；同儕互動良好，內向，合群守禮。 941124 調查是否讓該生週六上午到校自習，並參加考試，以應付第二次段考。 問卷
941230 查詢作業、習作繳交狀況：有時未能能按時繳交。 941205 詢問家長是否同意該生放學後自習至17：40分。 問卷
950601 考核聯絡簿勤惰，聯絡事項、自評表現、考試分數、生活小點滴都如實填寫，家長亦每天簽章，表現甚佳。 950602 通知學生、家長，導師將婚假三週，代理導師為溫寶鳳、林芳英與高于仁老師。 聯絡簿 107座號：3 學生 所屬 班級 日期
時間 在校行為表現與輔導紀要（含優良事蹟、能力表現、違規事實、人際關係及個別晤談） 日期
時間 家訪內容（含學生在家生活概況、學習情形、交友狀況、行為表現及家長教育方式） 導師 簽章 備註
107 940910 在校擔任擦拭玻璃窗工作，負責盡職，但速度過慢，且窗溝常忘記擦，提醒後改善。 940910 瞭解該生在家生活情形，該生在校應注意事項，與家長教育方式。 電
941001 考核其秩序、整潔、服儀禮貌表現，均相當良好，給予榮譽卡一張。 940922 調查是否讓該生週六上午到校自習，並參加考試，以應付第一次週考。 問卷
941020 考核其週段考成績，除數學稍差外，其餘皆有不錯表現；平時考常考不好，可能反應較慢或不知善用時間。 941003 調查是否讓該生週六上午到校自習，並參加考試，以應付第一次段考。 問卷
941208 瞭解該生體能狀況，跑步速度，介於平均值之間。 941115 調查是否讓該生週六上午到校自習，並參加考試，以應付第二次週考。 問卷
941215 觀察該生上課表現與同儕互動關係：相當沉靜專心；面貌姣好人緣佳，同儕互動良好，合群守禮。 941124 調查是否讓該生週六上午到校自習，並參加考試，以應付第二次段考。 問卷
941230 查詢作業、習作繳交狀況：有時缺交，但處罰或提醒後均能繳交。 941205 詢問家長是否同意該生放學後自習至17：40分。 問卷
950601 考核聯絡簿勤惰，聯絡事項、自評表現、考試分數、生活小點滴都如實填寫，家長亦每天簽章，表現甚佳。 950602 通知學生、家長，導師將婚假三週，代理導師為溫寶鳳、林芳英與高于仁老師。 聯絡簿 107座號：4 學生 所屬 班級 日期
時間 在校行為表現與輔導紀要（含優良事蹟、能力表現、違規事實、人際關係及個別晤談） 日期
時間 家訪內容（含學生在家生活概況、學習情形、交友狀況、行為表現及家長教育方式） 導師 簽章 備註
107 940910 在校擔任清理水溝、服務股長工作，負責盡職，表現良好，給予榮譽卡一張。 940910 瞭解該生在家生活情形，該生在校應注意事項，與家長教育方式。 電 941001 考核其秩序、整潔、服儀禮貌表現，上課不太專心，有時會說話。 940922 調查是否讓該生週六上午到校自習，並參加考試，以應付第一次週考。 問卷
941020 考核其週段考成績，國、數、社會科都有待加強。 941003 調查是否讓該生週六上午到校自習，並參加考試，以應付第一次段考。 問卷
941208 瞭解該生體能狀況，跑步速度，介於平均值以上，活力旺盛。 941115 調查是否讓該生週六上午到校自習，並參加考試，以應付第二次週考。 問卷
941215 觀察該生上課表現與同儕互動關係：長不專心；樂於助人，同儕互動良好，合群有禮。 941124 調查是否讓該生週六上午到校自習，並參加考試，以應付第二次段考。 問卷
941230 查詢作業、習作繳交狀況：有時未能按時繳交。 941205 詢問家長是否同意該生放學後自習至17：40分。 問卷
950601 考核聯絡簿勤惰，聯絡事項、自評表現、考試分數、生活小點滴都如實填寫，家長亦每天簽章，表現甚佳。 950602 通知學生、家長，導師將婚假三週，代理導師為溫寶鳳、林芳英與高于仁老師。 聯絡簿 107座號：5 學生 所屬 班級 日期
時間 在校行為表現與輔導紀要（含優良事蹟、能力表現、違規事實、人際關係及個別晤談） 日期
時間 家訪內容（含學生在家生活概況、學習情形、交友狀況、行為表現及家長教育方式） 導師 簽章 備註
107 940910 在校擔任資源回收工作，負責盡職，表現良好，給予榮譽卡一張。 940910 瞭解該生在家生活情形，該生在校應注意事項，與家長教育方式。 電
941001 考核其秩序、整潔、服儀禮貌表現，均相當良好，給予榮譽卡一張。 940922 調查是否讓該生週六上午到校自習，並參加考試，以應付第一次週考。 問卷
941020 考核其週段考成績，數學、自然與國文表現普通，顯然未抓到訣竅。 941003 調查是否讓該生週六上午到校自習，並參加考試，以應付第一次段考。 問卷
941208 瞭解該生體能狀況，跑步速度，介於平均值之間。 941115 調查是否讓該生週六上午到校自習，並參加考試，以應付第二次週考。 問卷
941215 觀察該生上課表現與同儕互動關係：僅一兩次不專心受前面的同學影響；同儕互動良好，合群守禮。 941124 調查是否讓該生週六上午到校自習，並參加考試，以應付第二次段考。 問卷
941230 查詢作業、習作繳交狀況：均能按時繳交。 941205 詢問家長是否同意該生放學後自習至17：40分。 問卷
950601 考核聯絡簿勤惰，聯絡事項、自評表現、考試分數、生活小點滴都如實填寫，家長亦每天簽章，表現甚佳。 950602 通知學生、家長，導師將婚假三週，代理導師為溫寶鳳、林芳英與高于仁老師。 聯絡簿 107座號：6 學生 所屬 班級 日期
時間 在校行為表現與輔導紀要（含優良事蹟、能力表現、違規事實、人際關係及個別晤談） 日期
時間 家訪內容（含學生在家生活概況、學習情形、交友狀況、行為表現及家長教育方式） 導師 簽章 備註
107 940910 在校擔任清掃教室地版工作，小地方常未注意掃淨，但仍負責盡職，給予榮譽卡一張。 940910 瞭解該生在家生活情形，該生在校應注意事項，與家長教育方式。 電
941001 考核其秩序、整潔、服儀禮貌表現，均相當良好，給予榮譽卡一張。 940922 調查是否讓該生週六上午到校自習，並參加考試，以應付第一次週考。 問卷
941020 考核其週段考成績，除數學、自然稍差外，社會也要有方法改善。 941003 調查是否讓該生週六上午到校自習，並參加考試，以應付第一次段考。 問卷
941208 瞭解該生體能狀況，跑步速度，介於平均值之間。 941115 調查是否讓該生週六上午到校自習，並參加考試，以應付第二次週考。 問卷
941215 觀察該生上課表現與同儕互動關係：僅一兩次不專心；會和男生打鬧，同儕互動良好，合群守禮。 941124 調查是否讓該生週六上午到校自習，並參加考試，以應付第二次段考。 問卷
941230 查詢作業、習作繳交狀況：均能按時繳交。 941205 詢問家長是否同意該生放學後自習至17：40分。 問卷
教师家访记录表范文
