新冠肺炎疫情防控期间个人健康情况表
请填报当前健康信息：
姓名： 性别： 身份证号： 联系电话： 家庭居住详细地址：
您当前体温？ ℃
1、您14日内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者或被确认为密切接触者？ □是 □否
2、您14日内是否曾有发热、乏力、干咳、气促、呼吸道症状？ □是 □否
3、您14日内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者或被确认为密切接触者？
□是 □否
4、您14日内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者或被确认为密切接触者有接触史？
□是 □否
5、您14日内是否到过湖北等疫情高发地区，或与该地区人员有密切接触？ □是 □否
6、您连续14日内居住详细地址：
7、14日内，您是否接触有发热和/或呼吸道症状的患者？ □是 □否
8、14日内，您所居住社区是否曾报告有新冠肺炎病例？ □是 □否
9、14日内，您是否服用过退烧药、感冒药？ □是 □否
10、过去14日内，您是否曾接受新型冠状病毒检查？ □是 □否
11、您此后14日内的居住地址，请填写详细地址： 12、您最近一个月是否有出入境记录？ □是 □否
13、您最近14日内乘坐的航班/车次及座位号：
温馨提示：请各位考生在面试之前做好防护，并注意保暖，以免影响当天的面试，同时按要求申领好广西健康码。
本人郑重承诺：本人保证以上填写内容真实准确，如虚假填报内容，愿承担相
应法律责任。
承诺人：
承诺日期： 年 月 日
新冠肺炎疫情防控期间个人健康情况表
