1-3
河南省建设工程施工安全监督
申 请 表
施 工 单 位： 中建二局二公司郑州分公司 工 程 名 称： 建业新天地1 #楼 地 址： 郑汴路与建业路交叉口
附：填表说明
一、该表一式三份，均用钢笔书写清晰； 二、经济性质一栏指企业性质；
三、安全状况是指急电设备机电设备完好程度；
四、该表在办理开工申报手续前填好报建设施工安全主管部门审批。
河 南 省 建 设 厅 监 制
年 月 日
一、基本情况
单位名称 中建二局二公司郑州分公司 项目经理 彭 旭 电话： 详细地址 郑州市南阳路169号附12号 电话 6512630 成立时间 1996年 批准部门 市建委 主管部门 中建二局二公司 经济性质 国有 法人代表 扬金铎 资质等级证号 A4 安全资格认证情况 合 格 职工人数 489 人； 职 工 安全管理员 49 人，其中有技术职称 49 人 建设单位 建业住宅集团（中国）有限公司 承 建 工 程 基 本 情 况 工程名称 建业新天地1＃楼 详细地址 郑汴路与建业路交叉口 工程结构 框架 面层 个墙面砖 层数 层 概算投资 668万 备 注 项目经理：彭 旭 证书号：20。建筑面积：, 开工日期： 竣工日期： 二、项目安全负责人简况
姓名 毛文锦 性别 男 年龄 53 职务 工作简历： 项目副经理 职称 助工 从事安全管理年限 12 签 章 年 月 日 三、特种工人员名单
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 姓名 王军波 吴治续 张利伟 李伟峰 崔金隆 李荣军 王春波 张先旭 张永俊 常翰文 刘先树 刘光志 陈维平 张智勇 性别 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 年龄 22 30 26 24 26 26 22 26 28 22 41 29 41 22 工种 塔吊司机 塔吊司机 塔吊司机 塔吊司机 塔吊指挥 塔吊指挥 塔吊指挥 塔吊指挥 电工 电工 电焊工 电焊工 电焊工 电焊工 证号 4 0000131206 LQZ—238--02 201368 4 4 4 4 4 4 550 4 4 4 发证日期 备注 四、预防主要伤害发生的措施
伤害类型 预 防 措 施 防 坠 落 防坠安全教育，临边防护，登高“十不准”，个人防护，外架防护。 防 触 电 漏电保护装置，机械操作者个人防护，外线安全距离，机械设备及电器、线路符合安全规范。 防 机 伤 机械专业人员操作，防护设施齐全，悬挂操作规程及警示牌。 防 物 击 安全教育，安全帽、防护棚、禁止向外向下抛撒物体。 防 坍 塌 防坍塌安全教育，按规定放坡，边坡支护加固，预警监视。 防 火 灾 防火教育，禁止吸烟，配备器材，用火申请，机电设备常维修防止火灾。 防 中 毒 个人防护，有毒物品安全储存，做好通风，生熟分开，防霉变，做好饮食卫生。
河南省建设工程施工安全监督申请表
