液压电梯施工自检报告
项 目
安 装
使 用
名 称： XX液压货梯安装 地 点： XX车间 单 位： XXXX有限公司 XXX电梯有限公司
注 意 事 项
1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——液压电梯》(TSG T7004－2012)制定。
2. 本报告适用于液压电梯安装、改造、重大维修质量检验。 3. 有实测数据要求的应填写实测数据，无实测数据要求但有需要说明的情况可以以简单的文字加以说明。
4. 为填写方便，在检验结果栏右上角用“√”、“×”和“ /”表示“符合”、“不符合”和“无此项”。
5. 本报告应有质检员签字并加盖本公司检验专用章或者公章。 6、报告一式两份，由检验机构和本公司分存。
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自检报告
设备名称 制造单位 产品编号 施工单位 施工合同编号 设备安装地点 使用单位地址 联系人 额定载重量 层站数 油缸数量 控制方式 开门方向 悬挂绳数 缓冲器型式 检验依据 液压货梯 XX电梯制造有限公司 xxxx XXXX电梯工程有限公司 0000001 XX车间 规格型号 THY2000/0.5-JXW 制造日期 2009.04.06 施工类别 使用登记编号 ?安装（含移装）； □改造； □重大维修 / 武进 区 湖塘 镇/街道 XX路XX号（填写电梯实际安装所在地） 张xx 2000 kg 联系电话 额定速度 泵站型号 顶升型式 上行 下行 0519-88888888 0.5 0.5 GMV m/s m/s 3 层 3 站 3 门 2 设备 技术 参数 ?间接式； □直接式 ?集选控制； □并联控制； □其它： ?中； □左； □右； □垂直 3 根 开门方式 限速器型号 满载压力设计值 ?自动； □手动 OX240A 4.5 MPa ?蓄能型； □耗能型 TSG T7004－2012《电梯监督检验和定期检验规则——液压电梯》 GB 21240-2007《液压电梯制造与安装安全规范》 自检结论： 合 格 （质检专用章或公章） 资质证号： 单位名称： 质 检 员： XX(手写) 审 核： XX(手写) 地 址： 联系电话： 检 验 日 期： 201X 年 01 月 15 日 机构代码： 第2页 共 20 页
液压电梯安装自检报告-数据填写范本
