高血压诊治进展(完整版)

高血压诊治进展（完整版）

高血压是全球及我国第一大慢性疾病，我国≥18岁成人高血压患病率为23.2%，患病人数达2.45亿，成人高血压知晓率46.9%、治疗率40.7%、控制率为15.3%。高血压并发症心脑血管疾病已成为我国居民首位死因，其中城市人口占42.61%，农村人口占45.01% 1。预防高血压及提高高血压控制率，减少心脑血管并发症的发生，已经成为我国慢病防治高血压的防治第一要务。

一、新指南对我国的影响

1. 美国ACC/AHA高血压新指南及中国医师协会高血压专业委会应对美国指南的专家声明

继去年年底美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）最新美国成人高血压指南发表后2，在学术界及整个社会影响巨大。首先，与JNC-8 比较，此次指南更新最主要的是高血压诊断标准的改变，即成年人血压超过130/80 mmHg即为高血压。针对有心血管疾病或合并并发症，老年人，10年ASCVD>10%的高血压人群，启动降压阈值为130/80mm Hg，而没有合并心血管疾病且10年ASCVD风险<10%的高血压人群，

启动降压阈值为140/90mmHg，新指南指出对于所有高血压人群血压目标值均应控制在130/80mmHg。

总之，美国高血压新指南提出高血压诊断标准窗口前移的新观点，其目的是为了加强早期管理、进一步降低CVD发病风险，这是一项具有临床意义的重要举措。在启动药物治疗阈值方面，采用血压水平联合CVD绝对风险综合评估的策略，这较单独使用血压水平作为评估依据，在减少CVD风险方面更加有效，成本效益更优。美国高血压新指南的发布引起我国学术界和社会上诸多争议，但其很多方面不适合我国高血压防治的具体国情。

针对该问题，中国医师协会和中国医师协会高血压专业委员会，联合中国医师协会心血管内科医师分会，中国医师协会神经内科医师分会，以及多个学科专家提出了中国专家的观点，并发表了《中国医师协会关于我国高血压诊断标准及降压目标科学声明》3, 4，该声明在结合我国实际情况并充分分析国内外相关证据的基础上，鉴于我国高血压患病情况仍处于“三高一低”的态势，我们建议：我国高血压防治的首要问题是：为减少高血压患者心脑血管并发症的发生，需加快提高以<140/90mmHg为标准的高血压控制率。专家组提出我国高血压诊断标准仍采用收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的标准，降压目标值为收缩压＜140mmHg和舒张压＜90mmHg。在此基础上，应进一步关注血压值在

130~139/80~89mmHg范围内人群的管理，尤其是其中的高危人群。专家组对这部分人按照风险给出如下建议：

另外，专家组建议对于血压≥140/90mmHg的高血压患者仍采用分级管理，分级管理对于在高血压控制率低的国家及地区仍有意义。专家组建议在我国开展对高血压降压阈值和降压目标值的临床多中心研究及社区防控研究，进一步获得我国高血压管理的相关临床证据，为我国高血压防治指南制定提供依据。

2. 欧洲ESC/ESH高血压新指南

与我国专家共识类似，欧洲心脏病学会（ESC） 和欧洲高血压学会（ESH）于2018年6月9日联合发布2018年欧洲高血压管理指南，该指南继续沿用140/90 mmHg作为高血压的诊断界值，并仍将血压分为理想血压、正常血压、正常高值和Ⅰ-Ⅲ级高血压 5。新的2018ESC/ESH高血压管理指南较2013年ESC/ESH指南提出了一些建议的改变。一、血压治疗阈值方面，新指南建议很高危的高血压患者（心血管病、特别是冠心病患者），当血压超过 130/85 mmHg 时即考虑药物治疗，而上一版欧洲高血压指南并不推荐对这类患者予以降压药物治疗，对于 65-80 岁I级高血压患者的药物治疗则从 IIb 类推荐提升为 I 类推荐。二、降压目标值方面，（1）对于所有的高血压患者（包括高龄人群），降压目标

值应低于140/90mmHg。如果治疗耐受性良好，大多数患者的血运目标值应为130/80mmHg或更低；（2）对于接受降压药物治疗并且年龄＜65岁的高血压患者，建议收缩压降压目标值为120-129mmHg；（3）对于年龄在65-80岁接受降压药物的老年患者，无论心血管风险高低，有无心血管疾病，建议收缩压降压目标值为130-139mmHg（密切监测不良反应）。三、高血压诊断方法方面，推荐多次测量诊室血压，如果条件允许，建议采用诊室外血压测量，如动态血压监测和/或家庭血压监测，其可用于高血压诊断，发现白大衣性高血压和隐匿性高血压以及检测血压控制情况。

相比美国高血压新指南，欧洲高血压新指南较为折中，较上一版指南较以往有所改进，稳中求变，对高危和中青年高血压患者治疗更加积极。

二、2018年高血压诊治领域主要临床研究

1. 高血压最新指南和降压目标值的应用研究

1.1 青年人群的降压研究

CARDIA研究（刊登在JAMA杂志上）6共纳入4851名年龄18-30岁的青年人（白种人和非裔美国人），平均随访时间35.7年，观察的临

床终点为CVD事件：致命和非致死性冠心病（CHD），心力衰竭，中风，短暂性脑缺血发作或需要干预的外周动脉疾病（PAD）。该研究发现基于2017年美国ACC/AHA高血压指南，多因素调整后，血压升高（未经治疗的SBP 120-129 mm Hg，DBP <80 mm Hg），1期高血压（未经治疗的SBP 130-139 mm Hg，DBP 80-89 mm Hg）和2期高血压（SBP≥140mmHg，DBP≥90mmHg，或服用降压药物）与正常血压相比，CVD事件风险比分别为1.67，1.75和3.49。表明2017 年新ACC/AHA血压分类标准可以帮助识别CVD事件风险较高的年轻人。此外，另一项针对韩国20-39岁青年人的研究同样证实了该结论，并发表在JAMA杂志上7。综上，这两项研究均证实根据2017年美国AHA/ACC高血压新指南所划分出的高血压人群相比非高血压人群，均会增加不良心血管事件风险。

2、老年人群的降压研究

SPRINT研究（刊登在Circulation杂志上）8共纳入9,361名老年高血压患者，随机分为强化降压组(SBP目标值< 120mm Hg)和标准降压组 (SBP目标值< 140mm Hg)。平均基线SBP和DBP分别为139.7±15.6, 78.1±11.9 mmHg。无论采用何种治疗方式，基线DBP与心血管疾病风险呈U型相关。在最低DBP五分位数（平均基线DBP，61±5 mmHg）中，强化降压组相比标准降压组降低心血管事件风险22%。在DBP五分位数的上4分位数组（平均基线DBP，82±9 mmHg），强化降压组相比标准降压组降低心血管事件风险24%。该研究结果表明，低基线DBP与