施工 盖章() 单位 监理 单位 (盖章)
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10）单项（) 勾选( 子项名称 检查内容 (是否符合消防技术标准和设计要求) 火灾自动报警系统□ 施工单位 项目负责人 )签名( 验收结论) 存在问题说明(符合要求/ 火灾报警探测 器、手报 火灾报警控制器及联动 设备 规格、选型、设置位置符合要求； 探测器报警、手动报警功能符合要求； 设备合格证明文件、设备选型、规格、设备布置符合要求； 设备的打印、显示、声报警、光报警功能符合要求； 对相关设备联动控制逻辑关系、联动执行情况符合要求； 应消防通讯、 急广播 布系统供电、 线、接地 系统调试 直拨外线专用报警电话消防专用电话设置及功能符合要求， 设置及功能符合要求； 消防电源及主、备切换符合要求；线路材质、敷设方式及相 关防火保护措施符合要求；系统接地符合要求； 系统报警及相关设备联动符合要求；系统已调试开通； 施工 单位 (盖章) 监理单位 ) 盖章(
单项（11） )勾选( 子项名称 检查内容) (是否符合消防技术标准和设计要求 系统设置、自 然通风 防排烟风机 验收结论) /存在问题说明(符合要求 施工单位 暖通、防排烟系统□ )签名( 项目负责人 防排烟设置形式符合设计要求；采用自然通风方式的，其设 置位置、 开启方式、有效面积符合要求； 设置位置、数量、种类、规格、型号等符合要求；风机功能 符合要求；主、备电源切换符合要求； 管道材质 风口及阀门 管道材质符合要求；风管软接头设置及材质符合要求； 送风口、机械排烟口、排烟防火阀设置位置符合要求； 电动、手动开启和复位执行机构和功能符合要求； 防火阀 系统调试 通风、空气调节系统中防火阀设置位置、功能符合要求； 与报警系统联动控制功能、阀门启闭状态转换符合要求； 防排烟系统风量符合要求；系统已调试开通； 施工 单位 (盖章) 监理单位 ) (盖章
12）单项（) (勾选 子项名称 检查内容) 是否符合消防技术标准和设计要求( 材料进场检验 材料规格、型号、燃烧性能符合要求；材料进场查验市场准入证明和质量合格证明文件，符合要 求； 施工过程控制 施工工艺、隐蔽工程施工质量符合要求； 防火构造符合要求；施工记录符合要求； 见证取样检验 材料见证取样检验符合要求； 建筑保温□ 施工单位 项目负责人 )签名( 验收结论 (符合要求/存在问题说明) 施工单位 )(盖章 监理单位 ) (盖章
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13）单项（) 勾选( 子项名称 检查内容 (是否符合消防技术标准和设计要求) □ 气体灭火系统 施工单位 项目负责人 ) 签名( 验收结论) 存在问题说明(符合要求/ 防护区 保护对象设置位置、划分、用途、环境温度、通风及可燃物种类、防护区几何尺寸、开口面积、防护区围护结构耐压、入口处声光警报耐火极限和门窗自行关闭情况等符合要求；专用呼吸器具排气或泄压装置设置、装置设置和安全标志、 配备符合要求； 储存装置间 系统组件 设置位置、通道、应急照明设置、其他安全措施符合要求； 灭火剂储存装置、喷嘴、管网、驱动装置等系统组件安装、 材质符合要求； ) (盖章 施工工艺 严密性试验等符合要求；强度试验、灭火剂输送管道的吹扫、 施工记录符合要求； 系统调试 系统功能、模拟喷放试验等符合要求，系统已调试开通； 施工 单位 盖章) ( 监理单位
单项（14） )(勾选 子项名称 检查内容 (是否符合消防技术标准和设计要求) 验收结论) 存在问题说明符合要求(/ 泡沫灭火系统 防护区 系统组件 泡沫发生装置等系统泡沫比例混合器、泡沫泵、泡沫储罐、 组件安装、材质符合要求； 系统调试 系统功能符合要求，已调试开通； 系统选型符合要求；保护对象的设置位置、性质、环境温度、 泡沫系统□ 施工单位 )签名( 项目负责人 施工 单位 盖章) ( 监理单位 ) (盖章
）单项（15) 勾选( 子项名称 检查内容是否符合消防技术标准和设计要求() 名称) □ 其他消防系统( 施工单位 项目负责人 ) (签名 验收结论) 存在问题说明符合要求(/ 系统安装 系统调试 系统设置及安装符合要求； 系统功能符合要求，系统已调试开通； 监理单位 ) (盖章 施工单位 )(盖章
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建设工程竣工消防验收综合评定 建设工程 单项验收清单 （勾选） 单项(5) □ 灭火器 (6) □ 单项 钢结构构件防火处理 □ 单项(1) 建筑 单项(2) □ 防火卷帘、防火门 (3) 单项□ (4) 单项□ 装修防火 疏散指示标志应急照明、 (8) 单项□ (7) 单项□ 电气 消防水源、消防电源 (12) 单项□ □ 单项(11) 建筑保温防排烟系统 暖通、 (15) 单项(9) □ 水灭火系统 □ 单项(13) 气体灭(10) □ 单项火灾自动报警系统 □ 单项(14) 泡沫系火系统 消防产品 统 单项□ 其他消防系统 用于该建设工程中的消防产品和具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料、装修材料，经查验均具有符合国家规定的市场准入证明资料和产品合格证明，并按国家消防技 术标准经一致性检查及性能检查合格。 各单项验收 以及综合评定 问题汇总 建设单位 项目负责人 (签名) 竣工验收日期 日年 月 建设单位 已组织设计、施工、监理等单位进行竣工消防验收，工程符合消防设计文件。消防设计、施工单位具有国家规定资质等级。设计文件经消防设计审核合格或者备案。实行工程监理的建设工程，将消防设计单位 已按照国家、本市工程建设消防技术标准进行消防设计，无违反国家工程建设消防技术 标准强日 年 施工单位 （总承包） 监理单位 本市工 已按照国家、程建设消防技术标准和经消防设计审核合格或者备案的消防设计文件组织施通。无擅自改变消防设计进行施工，降低消防施工质量的情况。施工隐蔽工程施工质量工艺、符合要 已按照国家、本市 工程建设消防技术标准和经消防设计审核合格或者备案的消防设计文件实施工程监理。建设工程施工工艺、隐蔽工 程施工质量符合要求。 （公章） 日月年 制性要求。 （公章） 月 工完毕，消防设施调试开施工质量一并委托监理。 （公章） 月 年日 求。 （公章）年 日 月
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工程竣工验收报告消防模板
