表E.15 右岸渠坡衬砌0+280～0+476防渗膜铺设 □工序/?单元工程施工质量报验单
（河南恒禹 [2019 ]质报 号）
合同名称：河南省人民胜利渠灌区2019年度水利工程更新改造项目1标段 合同编号：RMQGXGZ-2019/SG-1 致：宏翔建设工程管理有限公司河南省人民胜利渠灌区2019年度更新改造项目监理部 右岸渠坡衬砌0+280～0+476防渗膜铺设 (RMQGXGZⅠ-1-30) □工序/?单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。 附：□ 工序施工质量评定表。 □ 工序施工质量检查、检测记录。 ? 右岸渠坡衬砌0+280～0+476防渗膜铺设 单元工程施工质量评定表。 ? 右岸渠坡衬砌0+280～0+476防渗膜铺设 单元工程施工质量检查、检测记录。 承 包 人：河南恒禹水利工程有限公司 河南省人民胜利渠灌区2019年度水利工程 更新改造项目1标段项目部 质检负责人： 日 期： 年 月 日 复核结果： □同意进入下一工序 □不同意进入下一工序 监理机构 意 见 □同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程 附件：监理复核支持材料 监理机构：宏翔建设工程管理有限公司 河南省人民胜利渠灌区2019年度更新 改造项目监理部 监理工程师： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，随同审批意见，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。
表E.16 I标段 单元工程量 渠道防渗膜料铺设单元工程施工质量验收评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 2 主 控 项 目 东三干渠0+280—0+930段全断面混凝土衬砌 右岸渠坡衬砌0+280～0+476防渗膜铺设 施工单位 施工日期 检查（测）记录 或备查资料名称 已检测，膜料规格尺寸、性能指标合格 膜料纵横铺设均匀、顺直、美观 河南恒禹水利工程有限公司 年 月 日-- 年 月 日 检验项目 膜料 铺膜铺设 质量标准 膜料规格尺寸、性能指标符合设计要求 铺设方式及顺序符合设计要求 合格数 / / 合格率 100.0% 100.0% 3 焊接缝应紧密平整，焊缝应清晰、透明、无夹渣、气泡、无漏点、熔点；采用电热楔焊接法焊接宽度不少于10mm；采膜料接缝 用电烙铁焊接法焊接宽度不少于50mm。黏接缝应透明，黏合宽度不小于100mm。拼接方法、搭接宽度符合设计要求 破孔检查 已铺膜料破孔全部处理，破孔粘补膜应超出破孔周边10～20cm 整体铺拼平整，无绷紧，膜下空气应完全排出 符合设计要求 经检查，膜料接缝搭接长度均大于40cm / 100.0% 一 般 项 目 1 裁剪比较规整，无破孔 / 90.0% 2 3 铺膜外观 膜料顶部铺设方式 铺膜外观平整，无绷紧 膜料顶部铺设平顺 / / 90.0% 90.0% 主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于 %，且不合格点不集中分布，各项报验资料符合要求。 施工单位 自评意见 单元工程质量等级评定为： 年 月 日 经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于 %，且不合格点不集中分布，监理单位 复核意见 各项报验资料符合要求。 单元工程质量等级评定为： 年 月 日 注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。
渠道防渗膜料铺设单元工程施工质量验收三检表
单位工程名称 I标段 单元工程量 分部工程名称 单元工程名称、部位 东三干渠0+280—0+930段全断面混凝土衬砌 施工单位 施工日期 河南恒禹水利工程有限公司 右岸渠坡衬砌0+280～0+476防渗膜铺设 年 月 日～ 年 月 日 检查（测）记录 项次 检验项目 质量标准 班组初检 1 膜料 膜料规格尺寸、性能指标符合设计要求 施工队复检 质检科终检 2 主 控 项 目 3 铺膜铺设 铺设方式及顺序符合设计要求 焊接缝应紧密平整，焊缝应清晰、透明、无夹渣、气泡、无漏点、熔点；采用电热楔焊接法焊接宽度不少膜料接缝 于10mm；采用电烙铁焊接法焊接宽度不少于50mm。黏接缝应透明，黏合宽度不小于100mm。拼接方法、搭接宽度符合设计要求 已铺膜料破孔全部处理，破孔检查 破孔粘补膜应超出破孔周边10～20cm 整体铺拼平整，无绷紧，膜下空气应完全排出 1 一 般 项 2 目 3 铺膜外观 膜料顶部铺设方式 符合设计要求 检测意见 检 验 人 员 签 字 检 验 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 渠道防渗膜料铺设单元工程施工质量验收抽检表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 I标段 东三干渠0+280—0+930段全断面混凝土衬砌 右岸渠坡衬砌0+280～0+476防渗膜铺设 单元工程量 抽检单位 施工日期 检查（测）记录 或备查资料名称 宏翔建设工程管理有限公司 年 月 日-- 年 月 日 检验项目 质量标准 合格数 合格率 1 膜料 膜料规格尺寸、性能指标符合设计要求 2 主 控 项 目 铺膜铺设 铺设方式及顺序符合设计要求 3 膜料接缝 焊接缝应紧密平整，焊缝应清晰、透明、无夹渣、气泡、无漏点、熔点；采用电热楔焊接法焊接宽度不少于10mm；采用电烙铁焊接法焊接宽度不少于50mm。黏接缝应透明，黏合宽度不小于100mm。拼接方法、搭接宽度符合设计要求 已铺膜料破孔全部处理，破孔粘补膜应超出破孔周边10～20cm 整体铺拼平整，无绷紧，膜下空气应完全排出 1 一 般 项 目 破孔检查 2 铺膜外观 3 膜料顶部铺设方式 符合设计要求 监理单位 监理工程师： 年 月 日 注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。
1-30右岸渠坡衬砌0+280～0+476防渗膜铺设单元工程评定资料
