高等学校学生及家庭情况调查表

高等学校学生及家庭情况调查表

学校:太原理工大学 院（系）:轻纺工程学院 专业：服装与服饰设计 年级：2014

学生本人基本情况姓 名 身份证号码 家庭人口数 孤 残 胡嘉琦 3 □是?否 单 亲 性 别 女 政治面貌 出生年月 共青团员 1996.03 入学前 户口 个人 特长 烈士子女 030045 与学生 关系 父女 母女 联系电话 工作（学习）单位 太原市捷瑞建材有限公司 无 职业 员工 无 年收入（元） 18000 0 健康状况 一般 较差 民 族 汉 ?城镇 □农村 绘画 □是?否 毕业 山西省太原市学校 第五十二中学 □是?否 家庭通讯信息 家庭成员情况影响家庭经济 状况有关信息 签章民政 详细通讯地址 邮政编码 姓名 胡学云 马素萍 年龄 45 46 家庭人均年收入 6000 （元）。 学生本学年已获资助情况 无 。 家庭遭受自然灾害情况： 无 。家庭遭受突发意外事件： 无 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 无 。 家庭成员失业情况： 母亲失业 。 家庭欠债情况： 无 。其他情况： 无 。 学生家庭经办人签字： 所在地乡 镇或街道单位名称： 民政部门 （加盖公章） 年 月 日 山西省太原市迎泽区云路街15号 学生本人 学生家长或监护人 详细通讯地址

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