佛山市公安局顺德分局交通警察大队影响道路交通
安全施工审批表版
This manuscript was revised on November 28, 2020
影响道路交通安全
施工审批表
施工内容： 施工地点： 申请单位： （盖章） 施工方单位责任人及联系电话： 施工方单位安全员及联系电话： 施工方现场管理人及联系电话： 申请日期： 路权单位负责人及联系电话:
以下由申请单位填写 申请单位情况单 位 名 称 地 址 营业执照注册号 资质等级 邮政编码 法定代表人 资质证号 工程名称 工程批准部门 设计单位 申请事项施工地点 占用面积 施工期限 路权部门的意见 盖章及签名 年 月 日 盖章及签名 年 月 日 自 年 月 日至 年 月 日 用途及施工方案 申请事由（盖章） 年 月 日 镇街交警中队审批意见 审核人: 盖章 年 月 日 区公安局交警大队审批意见 宣交办公室审批意见 签名: 盖章 年 月 日 大队领导审批意见 签名: 盖章 年 月 日 申报材料及相关要求
1、施工单位申请书 2、施工单位施工资质证书 3、企业法人营业执照 4、施工图纸
5、交通组织方案(含交通疏导图、设施清单列表)
6、交通安全应急措施 7、施工前现场照片
8、承诺书（承诺书上要突出安全责任人、安全主体单位（盖章）及责任人签名。施工期间施工单位必须要有审批时所承诺的交通设施,按照交通疏导方案设施清单数执行直至施工结束） 9、施工审批完毕后,必须要施工方责任人（本人）到大队签名才能生效。若路权单位为区公路局,施工单位在宣交室取施工方案，并提交一式四份身份证复印件。然后将一份施工方案到区公路局(地址在新基一路，电话)柜台登记办理路政管理许可证,办理完成后复印一份留作我队备案。
10、涉及夜间施工相关要求: 施工单位必须按照国标5768-2009《道路交通标志和标线》的标准要求规范设置交通安全设施，在施工点及附近路段设有清晰的道路交通指示、警告、禁令及施工安全标志，并附有足够的夜间反光、发光设施(主要是爆闪灯设施),灯光不足的情况下,必要时要增设220V的照明设施。 11、施工路段必须要设置XX道路施工工程公示牌,摆放在施工路段围闭设施前,并按照我队下面图中列明的项目填写清楚,牌面尺寸要求在2米*1米或以上。
道路施工工程公示牌
项目名称 工程概况 工期 年 月 日 至 年 月 日
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