附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历
科别 病室 住院号 入院时间 年 月 日 时 一．一般资料
姓名 性别 □男 □女 年龄 岁 民族 籍贯 婚姻 职业 文化程度 医疗费用支付方式 □公费 □自费 □大病统筹 □医保 □其他 资料来源 □病人 □家属 □其他 入院方式 □步行 □扶行 □轮椅 □平车 入院诊断 确定诊断 入院原因（主诉＋现病史） 既往史 □无 □有 □糖尿病 年 □高血压 年 □冠心病 年 □脑血管病 年 □其他 家族史 □无 □有 过敏史 □无 □有 药物 食物 其他 嗜 好 □无 □有 吸烟史 年 支/天，饮酒史 年 两/天，其他 生育月经史 月经史 ，孕产史 二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后） 1．饮食情况 食欲 食量 体重 嗜好 其他 平时 近2天 3．大便情况 次数 性状 颜色 其他 次数 量 颜色 尿管 其他
平时 平时 近2天 近2天 5．睡眠情况 时间 质量 药物 其他 独立 协助 依赖 其他 平时 平时 近2天 近2天 2．饮水情况 量 种类 其他
平时 近2天 4．小便情况 6．自理情况
7．目前自我感觉 8．精神情绪 □稳定 □焦虑 □紧张 □恐惧 □其他 9．对疾病认识 □不了解 □部分了解 □完全了解
（□希望了解 □不希望了解）
三．与护理诊断相关的辅助检查结果
□血常规 □血生化 □ECG □x－ray □其他 四．身体评估
生命体征 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg 一般状态 发育 □正常 □异常
营养 □正常 □异常 体位 □自主 □被动 □强迫
神志 □清醒 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷 □谵妄 配合检查 □合作 □不合作
皮肤粘膜 颜色 □正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 其他
完整性 □完整 □不完整 压疮（部位及程度） 其他
护理诊断相关体征、伤口、引流等 五．主要治疗与护理
1．主要治疗（原则与药物/手术名称） 2．主要护理（医嘱内容）
护 理 计 划 单
姓名 科室 床号 住院号 日期 时间 护理诊断 预期目标 护理措施 签名
中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历
