附表1
学校卫生基本情况登记表
学校名称（盖章）： 地址： 一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
学生总数： 其中：男生： 女生 住宿学生数 教职员工数
学校卫生管理人员姓名： 联系电话： 二、学校类别（在相应类别下打√） 1．初等教育（指小学教育）
2．中等教育（包括初中教育、高中教育、中等专业教育、职业中学教育、技工学校教育、其他中等教育）
3．高等教育（包括国家承认学历的普通高等教育，以及脱产学习并参加国家文凭考试、自学考试的民办高等教育）
4．其他教育（指中、小学一体化办学等综合性学校） 三、办学性质
1．公办 2．民办 3．其他（主要指港、澳、台投资和国外投资的办学） 四、校内辅助设施数量
1．学生集体食堂数： ，2．学生宿舍数（间）： ，3．洗浴场所数： 4．学生厕所（蹲位）数： 5．游泳场所数： ，6．体育馆数： 7．图书馆（阅览室）数：
五、饮用水类型（同一学校供应多种类别的饮用水时，填报主要供应的饮用水类别）
1．市政供水或自建水厂供水 2．二次供水 3．分质供水（直饮水、桶装饮用水） 4．分散式供水（水井、水窖等） 5．其他（不供应饮用水或供应其他类型饮用水）
六、健康管理 1．校医院（室）、卫生室数： 卫生专业技术人员数： 保健室数： 保健教师数： 2．学生体检数： ，占全体学生总数的百分比： % 3．学生健康档案：有 无
4．学生常见病防治（近视眼、龋齿、营养不良、肥胖、其他疾病 ）：开展 部分开展 未开展
5．急、慢性传染病、地方病防控：开展（疾病种类： ） 未开展
6．开设健康教育课：是 否
7．突发公共卫生事件应急预案：有 无
注：此表由各学校负责填写，加盖公章后交辖区卫生监督机构存档。
附表2
学校卫生安全监督检查表
学校名称： 地址： 联系电话： 一、饮用水卫生 供水类型：市政供水、自备水、二次供水、分质供水、分散式供水、其他 是否取得有效的生活饮用水卫生许可证 是 否 供、管水人员是否取得健康培训合格证明（抽查 人，有证 人） 是 否 自备水源卫生防护是否合格 是 否 供水 蓄水设施是否定期清洗消毒 是 否 水质是否定期进行监测 是 否 是否取得有效的二次供水卫生许可证 是 否 供、管水人员是否取得健康培训合格证明（抽查 人，有证 人） 是 否 二次蓄水设施是否定期清洗消毒 是 否 供水 供水设备周围是否有污染物 是 否 水质是否定期进行监测 是 否 水源周围30米内是否有污染源 是 否 分散式是否有卫生安全防护设施 是 否 供水 使用前是否消毒 是 否 涉水产品持有效卫生许可批件 是 否 消毒产品持有效卫生许可批件 是 否 学校提供：开水、桶装水、分质水、自带开水、饮料、无； 学生是否喝生水 是 否 2013年是否因饮用水卫生发生传染病（ 起/发病人数 人） 是 否 二、传染病防控 是否建立学校主要领导是传染病防控工作责任人组织 是 否 是否将传染病防治工作纳入学校年度工作计划 是 否 有无任命一名在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作 有 无 是否有传染病疫情报告制度 是 否 传染病疫情报告情况 无疫情， 有疫情（报告、未报告） 有无晨（午）检制度及记录 有 无 有无因病缺勤病因追查与登记制度 有 无 有无新生入学接种证查验登记记录 有 无 是否建立学生健康档案 是 否 是否对常见病、传染病防治知识进行宣传教育 是 否 （宣教形式：宣传版画 影视听资料 健康教育课 讲座 ） 三、突发公共卫生事件应急处置 是否制定突发公共卫生事件应急处置预案 是 否 是否开展突发公共卫生事件应急处置及应急知识宣教 有 否 是否发生过突发公共卫生事件。 是 否 种类是：食物中毒、饮用水污染、传染病、其他： —2—
学校在发生群体性不明原因疾病或者其他突发公共卫生事件时，学校疫情报告人是否在24小时内报告 是否配合有关部门进行调查和处理 是否落实了控制措施 四、教学卫生、生活设施（普通高等教育学校不填） 辖区内CDC 是否开展教学、生活环境监测 是 否 是 否 是 否 是 否 不全 小学不低于1.15平方米,中教室人均面积是普通教室人均使用面积：是 否 否符合卫生要求 学不低于1.12 平方米。 黑板是否符合 卫生要求 课桌椅符合卫生要求 教室采光是否 符合卫生要求 教室微小气候 符合卫生要求 黑板下缘与讲台地面的垂直距离：小学为0.8～0.9米，中学为1～1.1米;讲台桌面距教室地面的高度一是 否 般为1.2米。 1.教室内在座学生应每人一席。 2.每间教室内至少应设有2种不同高低型号的课桌椅 教室采光玻地比（窗的透光面积与室内地面面积之比）不得低于1：6 是 否 是 否 新装修完的教室应进行室内空气检测，符合《室内空是 否 气质量标准》的可投入使用，并保持通风换气 1.学生宿舍不应与教学用房合建。男、女生宿舍应分区或分单元布置。一层出入口及门窗，应设置安全防护设施。 2.学生宿舍的居室，人均使用面积不应低于3.0平方米。 3.应保证学生一人一床，上铺应设有符合安全要求的防护栏。 4.宿舍应保证通风良好，寒冷地区宿舍应设有换气窗。 5.学生宿舍应设有厕所、盥洗设施。宿舍设室外厕所的，厕所距离宿舍不超过30米，并应设有路灯。 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 学生宿舍是否 符合卫生要求 五、校医疗机构、保健室依法执业 普通高等学校是否设立校医院或卫生科，校医院设立保健科 是否按规定设立校医院、卫生城市普通中小学、农村中心小学和普通中学是否设卫生室 室、保健室 不足600名学生的非寄宿制学校是否设立保健室 是否按规定配备卫生专业技术人员 是 否 是 否 是 否 寄宿制学校或有600名以上学生的非寄宿制学校，是是 否 否按600：1配备专职卫生技术人员 不足600名学生的非寄宿制学校是否配备专兼职保健是 否 老师（有教师资格） 是否持有效的医疗机构执业许可证 是否按期校验 是 否 是 否 校医院、卫生室是否有使用非卫生技术人员。抽查医、护、检人员：是 否 人，持有效资质证书的 人； 依法执业 有无超科目行医 有 无 有无出租承包科室行为 有 无 被检查人签字： 检查人员签字： 检查日期：
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附表3
2013年学校饮用水卫生监督检查汇总表
县（市）、区、开发区 单位（盖章）： 内 容 类 别 检查学校数 市政供水学校数 提供开水学校数 自建设施集中式供水 蓄水设施定期清洗消毒学校数 定期进水质合行水质格学校监测学数 校数 二次供水 蓄水设施定期清洗消毒学校数 供水设备周围无污染物学校数 其他（请注明）：_________ 水质合格学校数 符合 要求 学校数 2012年因饮用水卫生发生传染病起数/学校数/发病人数 检查学校数 水源卫生防护合格学校数 检查学校数 检查 学校数 农小学 村 中学 县小学 城 中学 小学 城中学 市 高校 合计 注：1. 中学包括普通中学、农业中学、职业中学、中等专业学校、技术学校等学校。高校包括大学、学院、高等专科学校、高等职业学校。 2. 水质合格要求满足《生活饮用水卫生标准（GB5749-2006）》水质常规指标相应要求。
填表人： 联系电话： 填表日期： 审核人： 单位负责人（签字）：
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附表4
2013年学校传染病防控工作检查汇总表
县（市）、区、开发区 单位（盖章）： 内 类 别 小学 农村 中学 小学 县城 中学 小学 城市 中学 高校 容 检查学校数 制定学校传染病突发事件应急预案学校数 健康教育纳入年度教学计划学校数 按要求配备卫生专业技术人员或专兼职保健教师学校数 疫情报告专人配备和制度建立学校数 有晨检记录的学校数 有因病缺勤病因追查与登记记录的学校数 有新生入学接种证查验登记记录的学校数 有学生健康档案的学校数 合计 注：中学包括普通中学、农业中学、职业中学、中等专业学校、技术学校等学校。高校包括大学、学院、高等专科学校、高等职业学校。
填表人： 联系电话： 填表日期： 审核人： 单位负责人（签字）：
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学校卫生基本情况登记表 - 图文
