卒中一级预防指南中有关他汀治疗的推荐
近日，美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）更新了卒中一级预防指南[10月28日在线发表于《卒中》（stroke）杂志]。该指南旨在为首次卒中的有效预防提供广泛而又及时的循证性建议。其中，该指南对于他汀治疗的推荐进一步延续了《美国心脏病学会（ACC）/AHA成人降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险的血胆固醇治疗指南》的理念。强调基于风险评估起始他汀治疗。
指南强调，达到或超过一定风险阈值的人群应开始他汀治疗，估计的风险越高，他汀治疗强度应越强。该指南建议参照《ACC/AHA成人降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险的血胆固醇治疗指南》（Ⅰ，A）进行风险评估，强调除治疗性生活方式改变外，推荐对心血管事件风险升高的人群应用他汀进行脑卒中一级预防治疗。这些患者包括有动脉粥样硬化事件的无脑卒中人群、糖尿病[不论低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平]人群、单纯高胆固醇血症人群（LDL-C≥190 mg/dl）及10年的动脉粥样硬化性心血管疾病危险超过7.5％的人群。
JUPITER研究结果为应用他汀进行卒中一级预防提供了重要证据。该研究入组17802名近似健康的受试者，给予瑞舒伐他汀20 mg或安慰剂治疗，中位随访1.9年。其卒中亚组分析显示，瑞舒伐他汀20 mg治疗显著降低受试者缺血性卒中风险达51％（P=0.004），除显著降低所有卒
中和缺血性卒中发生率外，瑞舒伐他汀20 mg还可预防非致死性卒中，同时并不增加出血性卒中风险（图1）。
图1 瑞舒伐他汀20mg相对于安慰剂显著降低多种类型卒中风险，且不增加出血性卒中风险。
目前，除他汀类药物外，其他降脂药可以降低总胆固醇或LDL-C，部分也可以逆转动脉粥样硬化斑块，但是尚无获指南引用的有效降低动脉粥样硬化性心血管事件的高级别证据。指南指出，应谨慎使用烟酸，因为其增加肌病风险（Ⅱb，B）；高甘油三酯血症患者可以考虑使用纤维酸衍生物，但其预防缺血性卒中的疗效不确定（Ⅱb，C）；对不能耐受他汀治疗的患者，可考虑纤维酸衍生物、胆汁酸螯合剂、烟酸和依折麦布等非他汀类药物治疗（Ⅱb，C）。
他汀对于缺血性卒中具有多种有益作用，其中重要的部分是延缓或逆
转动脉粥样硬化。他汀研究的荟萃分析发现，他汀治疗能够延缓颈动脉内膜中层厚度（cIMT）进展，并且LDL-C下降的程度与cIMT呈负相关。此外，他汀治疗还能改善斑块性质。一项研究采用高分辨率磁共振成像检测发现，强化他汀治疗减少了颈动脉斑块中的脂质。
通过降低LDL-C，瑞舒伐他汀可有效延缓动脉粥样硬化进展。METEOR研究为他汀治疗延缓cIMT提供了重要参考，该研究入组984例伴中度高胆固醇血症的无症状冠心病患者，其cIMT最大值 ≥1.2~＜3.5 mm，随机给予瑞舒伐他汀40 mg或安慰剂治疗。结果显示，治疗2年治疗，安慰剂组的cIMT显著增加（P＜0.0001），而瑞舒伐他汀组的cIMT较基线有所下降。提示强化他汀治疗可以延缓动脉粥样硬化进展（图2）。
图2 瑞舒伐他汀有效延缓动脉粥样硬化进展
重视不同患者的卒中一级预防管理
指南推荐1型或2型糖尿病患者的血压控制目标为＜140/90 mm Hg（Ⅰ，A）；对于成人糖尿病患者，尤其是有附加危险因素的患者，推荐应用他汀类治疗预防首次卒中风险（Ⅰ，A）；糖尿病患者应用贝特类药物联合他汀类药物对降低卒中风险无效（Ⅲ，B）。
无症状颈动脉狭窄患者应每日服用阿司匹林和他汀类药物。患者应同时筛查其他可治疗的卒中危险因素，并应当予以适当的药物治疗和生活方式改变（Ⅰ，C）；对于无症状患者颈内动脉狭窄超过70％者，如果围手术期卒中、心肌梗死和死亡风险低（＜3％），可以考虑行颈动脉内膜切除术（CEA），但其相对于最佳药物治疗的疗效尚未确定（a，A）。
对于高敏C反应蛋白（hs-CRP）＞2.0 mg/dl的患者，可以考虑他汀类药物治疗以降低卒中风险（Ⅱb，B）。
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