高庄小学疫情防控期间学生返校前14天健康档卡

高庄小学疫情防控期间学生健康档卡

姓

身名 份 证号 班级 手家庭住址 日 机 日 况 寒假期间 何时去何地 健康状 健康状 体温℃ 期 体温℃ 期 况 月月月 日 月月 日 开学前两周 身体状况 （体温、症 状等情况） 日 日日日日 日 月 月 日 月 月月 日 月月 日 日 月 日 月日 手 家庭成员本人是否 疑似或确 诊患者 与 是否 有湖北归 来人 员及详细 情况 名 姓本 关 人 所接触的湖 北等疫情重 点地区人员 情况 何时由湖 北归来 健康 况 工作单位 址） 状机 （住 系

家长意见 签字： 村委会（居

委会）意见

年月日 手机

负责人：

年 月 日

班主任 签 字 （盖 章）

主管领导 签字 年 月 日 注：各班级学生一人一卡，最终由年级主管领导审

核签字后，该学生方可入校。 精心搜集整理，只为你的需要