实习生自行联系实习医院申请表(护理专业)

实习生自行联系实习医院申请表（护理专业） 姓 名 家长姓名 实习医院名称 实习医院等级 申请自找实习医院理 由 性 别 家长电话 实习医院地址 班 级 实习时间 本人电话 医院联系人 联系人电话 1、本人在取得家长的同意后自愿放弃学校的统一分配，自找实习单位，并严格按照专业实习大纲要求完成实习；2、本人在实习期内遵纪守法，遵守实习单位的规章制度和操作规范，并提高安全意识、做好自我防范，在校外所发生的一切违法行为、财产损失、人身安全事故等由本人负责与学校无关。3、本人在实习期间所产生的一本人承诺 切费用由本人及家长承担，一概与学校无关。 签名： 身份证号码： 年 月 日 本人同意 同学自找实习单位到 实习，并承担校外的所有安全责任。 学生家长签名： 意 见 身份证号码： 年 月 日 教务处 意 见 审核意见： 负责人签字： 年 月 日 备 注 本申请表必须由学生本人及家长（父、母或法定抚养人）亲自签署，如有作假行为或信息不实，由实习学生本人承担全部责任。