师生健康状况信息登记表（模板）
填表时间：2020年 月 日
姓名： 学校名称： 国籍： 电话（自己）： 性别： □男 □女 年级： 身份证号/护照号： 监护人/紧急联系人电话： 班级： 年龄： 在XX市居住（暂住）地址： 1. 本人是否曾经被诊断为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者：□是 □否 2. 本人近14天内： ? 是否与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触： □是 □否 ? 是否有武汉旅居史： □是（起止日期： ） □否 ? 是否有境外旅居史： □是（起止日期： ）（国家或地区： ） □否 ? 是否有非XX市等中高风险地区旅居史： □是（起止日期： ）（地区： ）□否 ? 是否与入境来宜(回宜)人员有密切接触史： □是 □否 ? 是否有发热(腋温≥37.3°C、额温≥36.8°C) 、咳嗽等呼吸道症状： □是 □否 ? 其他特别情况（说明： ） ? 是否按要求落实隔离观察、核酸检测等措施： □是 □否 □无上述情形 3. 本人目前健康状况： □发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛/关节痛 □气促 □腹泻 □无上述异常症状 注：1、此表由学校发给全体教职员工和学生填写，将作为判定是否符合返校条件的重要依据。2、全体教职员工和学生还需按照省厅、省卫健委《学校疫情防控系列标准和指引》要求，同步签订《承诺书》。3、此表于3月27日第一次发放填写，并要求师生员工在行程有调整、健康状况异常时以及正式返校时需重新填写，提交学校。此项工作安排专人负责。4、学校要逐一排查筛选，属于中、高风险人群的，要落实包保联系责任，按照管控要求落实到位。低风险人群，且无异常情况，可正常返校。
师生健康状况信息登记表(模板)【模板】
