海南省科技企业孵化器
考核申请书
科技企业孵化器名称： 运营机构（公章）： 联 系 人： 联系电话： 传 真： 电子信箱： 填报日期： 年 月 日
海南省科学技术厅制
二○二○年
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一、基本信息 孵化器名称 运营机构名称 注册时间 统一社会信用代码 法定代表人 运营机构性质 联系人 固定电话及手机 通讯地址 孵化器提供的主要 服务内容 孵化企业总数 在孵企业数 其 中 毕业企业数 淘汰企业数 专职人员 专职人员姓名 总数 性别 年龄 大专以上学历数占比 职 务 学历 手机 手机 注册资本 事业单位□ 企业□ 民办非企业法人□ 其他□ 电子邮箱 传真 邮编
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二、孵化器情况
运营时间 年 月 日 投融资额 总数 可自主支配孵化场在孵企业使用的场地（含公共服务场地）地面积（平方米） 应占孵化场地面积 在孵企业数 其中拥有申请专利的企业数及占比 可自主支配场地内在孵企业数总 其中大专以上人数 学历数及占比 的在孵企业 毕业企业和在 其中在孵企业孵企业提供的提供的就业岗就业岗位数， 位数及占比 投融资单位 获得融资的在孵企企业名称 业（万元） 创业导师数量 合作机构数量 今年申报高新技术（请附上证明材料） 企业数 今年入库科技型中（请附上证明材料） 小企业数 今年参加“科创杯”（请附上证明材料） 大赛企业数 疫情期间免租金等（请附上证明材料） 情况 孵化基金运行情况 提供服务情况 开展创新创业活动情况 统计情况 典型案例 国际合作情况 专业技术平台服务情况
企业名称 简要情况 3
三、孵化器自成立以来的运行情况简介
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四、推荐意见 申报单位意见 负责人： 审核单位（盖章） 年 月 日 海南省科学技术厅考核结果 单位（盖章） 年 月 日
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附件1
海南省科技企业孵化器申请考核报告
（提纲）
1.孵化器概述（建设的必要性、管理团队、建设地点、面积、办公条件、网络条件、公共办公与服务场地面积占比等情况）；
2.孵化器的运行机制和服务模式介绍，以及上年度开展的服务活动情况；
3.孵化器在创业导师、大学生科技创业就业见习方面开展的工作；
4.孵化器在品牌和文化建设、毕业企业跟踪、数据统计和绩效评价等方面开展的工作。
5.在疫情期间，如何开展防疫，为复工复产提供便利。 6.1-2家在孵企业获得融资案例以及2-3个成功孵化案例（重点介绍孵化器通过什么服务帮助企业解决了什么问题，不是简单介绍企业的发展情况）；
7.下一步工作思路及工作计划。
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附件2
1.运营机构营业执照等复印件；
2.管理人员名单、职务，及其学历、职称、社保部门出具的参加社保等证明材料；
3.场地证明（租赁或使用协议书、房屋产权凭证等）； 4.有关管理规章制度及提供服务的设施清单（包括管理、财务、企业入孵条件及企业毕业条件的相关文件）；
5.开展相关服务的证明材料（通知、照片、总结等）； 6.提供帮助在孵企业获得融资证明（如：投资证明文件等）；
7.上年度财务审计报告及近一个月的会计报表； 8.所有入驻企业汇总表，在孵企业、毕业企业明细表及其营业执照与入驻证明材料复印件（单独成册）； 9.创业导师情况及其他相关材料。
证明材料
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附件3
入驻、在孵及毕业企业有关情况汇总
1.所有入驻企业汇总表（附件4）； 2.在孵企业明细表（附件5）； 3.毕业企业明细表（附件6）；
4.所有在孵企业的营业执照复印件。复印件要求加盖在孵企业公章（公章不可复印），并注明“该营业执照复印件仅用于科技企业孵化器评审”；
5.所有在孵企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件；
6.毕业企业毕业证明。
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附件5
入驻企业汇总表
运营机构盖章： 单位：万元
序号 入驻企业名称 注册资本 负责人 人数 入驻时间 备注 备注：该企业目前状况是孵化、毕业、淘汰。
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附件6
在孵企业明细表
运营机构盖章： 单位：万元、平方米 序企业注册注册入驻技术主要去年去年年末职工数
大专以上学历人数 已申请知识产权数量 号 名称 时间 资金 时间 领域 产品 总收入
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附件7
毕业企业明细表
运营机构盖章： 单位：万元、平方米 序企业入驻毕业技术毕业业收入 毕业时职工总数 毕业时拥有的知识产权数量
毕业时是否是高新技术企业 毕业时是否引人风险投资 毕业时是否被并购 号 名称 时间 时间 领域 时营
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