胰腺癌术后复发的有关问题及其对策
王维国1，付 岚2，田伯乐1
【摘 要】[摘要]随着手术技术的不断改进，胰腺癌的手术切除率不断提升，术后复发的问题也越来越受到重视。本文就如何早期诊断胰腺癌术后复发、术后复发的预防及复发后的处理，以及胰腺癌手术后的随访事项做一综述。 【期刊名称】现代临床医学 【年(卷),期】2016(042)002 【总页数】5
【关键词】[关键词]胰腺癌；术后复发；诊断；处理；术后随访 【文献来源】
https://www.zhangqiaokeyan.com/academic-journal-cn_journal-modern-clinical-
medicine_thesis/0201223926689.html
·刊授继教·
随着医学科技的发展，乳腺癌、前列腺癌和结肠癌等许多肿瘤受益于早期诊断技术的提高和综合治疗策略的突破，术后复发率已明显下降，无瘤生存时间逐渐延长，但是胰腺癌(pancreatic adenocarcinoma)仍是21世纪最顽固的癌症堡垒，被人们冠以“癌中之王”的称号。它的发病率和死亡率不但没有得到改善，反而不断攀升[1-2]。美国癌症协会(American Cancer Society，ACS)报告，胰腺癌已成为全美肿瘤相关死亡的第4大杀手，2014年胰腺癌的新发病例超过45 000人，而死于胰腺癌的患者达到40 000人[1]。我国胰腺癌的发病形势也十分严峻，据《2013 年中国肿瘤登记年报》统计，胰腺癌位列我国男性恶性肿瘤发病率的第8位，人群恶性肿瘤死亡率的第7位[3]。
自从Whipple创立经典的胰十二指肠切除术以来，手术治疗一直是唯一可能根
治胰腺癌的方法。随着手术技术的日臻完善和术后监护管理水平的显著进步，胰腺手术相关并发症的发生率不断下降，围手术期死亡率已不到2%[4]。但是，由于胰腺癌起病隐匿和高度侵袭性的特点，仅有15%～20%的患者能及时接受根治性手术治疗，而大多数胰腺癌患者被确诊时已经丧失了最佳手术时机[5]。更糟糕的是，即使成功实施胰腺癌根治性R0切除，患者中位生存时间仅有12～20个月，5年生存率仍然不到20%[6]。Hishinuma等[7]对27例胰腺癌患者的尸检发现，85%～90%的患者死于癌症的复发。由此可见，胰腺癌复发是胰腺癌患者的头号死亡原因。长期以来，针对胰腺癌患者术后复发的管理一直缺乏应有的关注和系统规范的管理，因此本文对近年来有关胰腺癌复发领域的最新研究进展做一综述，旨在唤起广大胰腺外科医生对胰腺癌术后复发的足够重视，为胰腺癌术后复发的规范化诊治提供一定的参考。
1 胰腺癌术后复发的诊断
胰腺癌术后复发的时间与外科医生的手术技术有一定关系，更重要的是与胰腺癌细胞高度恶性的生物学行为有关。胰腺癌通常在术后2年内复发，术后1年、2年和5年复发率分别为56.7%、77.6%和84.1%[8]。复发后临床表现错综复杂。根据肿瘤的复发部位可以将胰腺癌术后复发分为腹腔内复发和腹腔外复发。前者最常见，主要包括：肝转移、胰腺局部复发、腹腔内淋巴结转移、腹膜转移。腹腔外复发的常见形式是肺部出现转移灶，其他部位的转移复发相对少见。肝转移和胰腺周围复发比较多见，分别占到复发患者的24%～53%和7.8%～69%，并且单独一个部位的复发并不常见，往往互相伴随出现[9-13]。肝转移出现相对较早(约5～11个月)，而局部复发稍晚出现(约13个月)[14]。不同部位的复发对患者的生存时间影响不同。虽然胰腺癌术后局部复发较为常见，但
是它并不是患者死亡的首要原因，而出现远处转移通常预示着预后更差[15-16]。 大多数腹腔内复发的患者临床表现与初次发病时相似，如：腹痛、背痛、体质量下降、食欲减退、黄疸等，少数仅有远处转移的患者可以无特殊临床表现，恶病质是大多数晚期复发患者的最终特点[17]。CA19-9是监测胰腺癌复发和治疗反应时最常用的肿瘤标志物。胰腺癌复发时肿瘤细胞在内皮细胞-白细胞黏附因子的介导下与活化的内皮细胞相互黏附，CA19-9是这一过程中起重要作用的糖链蛋白。血清CA19-9水平与肿瘤的侵袭性、复发和预后相关[18-20]。血清CA19-9在手术后的变化表现为3种情况：通常情况下CA19-9在肿瘤被切除15 d后开始下降，3～6个月左右逐渐回落至正常水平[18]；当肿瘤分化程度很低、恶性程度很高或未能彻底切除时，CA19-9水平则下降不显著甚至波动上升；若胰腺癌复发，CA19-9会再次升高。与患者临床表现及有价值的影像学报告相比，CA19-9敏感性更高，常可提前2～9个月提示肿瘤的复发迹象[21]，有研究者认为它可作为胰腺癌肝转移的独立危险因素[22]。但是CA19-9的应用也存在局限性。首先，在胰腺癌分化程度很低或Lewis抗体阴性的患者中，由于他们体内无法合成CA19-9，即使发生非常晚期的胰腺癌，血清CA19-9并不升高[23]。其次，其他来源的肿瘤或非肿瘤因素如胆管梗阻及胆管炎也可出现CA19-9升高，容易误导临床医生对胰腺癌复发的判断。因此，临床医生应根据患者初次手术前CA19-9水平及定期监测的动态变化过程来判断胰腺癌复发可能性。当然，胰腺癌术后复发诊断的“金标准”同样还是CT或者超声引导下的穿刺活检或是开腹活检。
2 胰腺癌术后复发的预防与治疗
对胰腺癌术后复发的治疗应是一种综合性的治疗——既需要对肿瘤进行有效抑
胰腺癌术后复发的有关问题及其对策
