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水痘病例流行病学个案调查表
_______市_________区(县)___________乡(镇、街道)___________ 村（居委会）
区（县）国标编码: 乡(镇、街道)编码： 年度: 病例编号: 一、病例调查情况 1. 报告日期：
报告单位： 2. 调查日期： 调查单位： 3． 调查人员： 4. 病例姓名： 5. 出生日期:
或年龄（只在无法获得出生日期时填写）: 6. 性别： 7. 职业：
如为幼托儿童或 中小学生，则班级为： 停课日期：8. 居住地址： 9. 是否失访： 10. 外来人口：
如果是，来自省：
来京日期： 或来京距离发病时间 11. 家长姓名： 12. 联系电话： .
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______年______月______日 ________________ ______年______月______日 _______________ _______________ _______________
______年______月______日
____岁（月龄换算成岁，留两位小数） ①男 ②女
①幼托儿童 ②散居儿童 ③小学生 ④中学生 ⑤大学生 ⑥教师 ⑦医生 ⑧其它 _______________
______年______月______日 ____________________________ ①是 ②否
①是 ②否 ⑨不详 _______________
______年______月______日 ① 三周及以内 ②三周以上 父亲：_________ 母亲:___________ _______________
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二、临床表现 1. 是否发热： 2. 发热日期： 3. 出疹日期
出疹程度： 4. 肺炎： 5. 脑炎： 6. 小脑共济失调： 7. 皮肤感染： 8. 其它继发感染： 9. 血小板减少症： 10. 其它并发症： 11. 住院： 12. 死亡： 死亡日期： 13.住院/死亡病例摘抄 三、流行病学史 发病前3周内接触史：
如有接触史，接触地点 四、免疫史 接种过水痘疫苗 如是, a.免疫史来源：
b.接种次数
c.第1剂接种时间或接种时间距发病 d. 第1剂接种地点 .
①是 ②否
______年______月______日 ______年______月______日 ① 轻度（＜50个散在皮疹） ② 中度（50-500个皮疹）
③ 重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）
①是 ②否 ⑨不详 ①是 ②否 ⑨不详 ①是 ②否 ⑨不详 ①是 ②否 ⑨不详 ①是 ②否 ⑨不详 ①是 ②否 ⑨不详 ①是 ②否 ⑨不详 ①是 ②否 ⑨不详 ①是 ②否 ⑨不详 ______年______月______日 ______________________________
①水痘确诊病例；②水痘疑似病例；③带状疱疹病人 ⑨不详
①医院 ②学校 ③家中 ④社区 ⑤其他
①是 ②否 ⑨不详
①接种证 ②接种卡（信息系统） ③家长回忆 ④其它
①1次 ②2次及以上
______年______月______日
①≤42天 ②满43天但不足1年 ③满1年但不
足3年 ④满3年但不足5年 ⑤满5年但不足10年 ⑥10年及以上 ⑨不详
①北京 ②原户籍地 ③其它
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e. 第1剂疫苗类型 ①进口 ②国产 ⑨不详 f.第2剂接种时间 ______年______月______日
或接种时间距发病 ①≤42天 ②满43天但不足1年 ③满1年但不
足3年 ④满3年但不足5年 ⑤满5年但不足10年 ⑥10年及以上 ⑨不详
g. 第2剂接种地点 ①北京 ②原户籍地 ③其它
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□ h. 第2剂疫苗类型五、疫情性质
暴发或突发疫情编号 (区县+年份+2位编号) 六、分类
1．病例最后分类： 2．诊断日期：
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①进口 ②国产 ⑨不详 ①散发 ②暴发 ③突发
（学校疫情判定需截止至最后一例病例发病后21天）
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①临床诊断 ②确诊 ③排除 ______年______月______日
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水痘流行病学个案调查表
