时间 住院第4日（术后第1日） □ 检查患者术眼 □ 上级医师查房，确定有无手术并发症 □ 更换敷料 □ 完成病程记录 □ 向患者及家属交代术后恢复情况 长期医嘱： □ 眼科I级或II护理 □ 抗菌药物+类固醇激素眼药水 □ 口服抗菌药物 临时医嘱： □ 根据病情需要制定 住院第5日（术后第2日） □ 检查患者术眼 □ 上级医师查房，确定有无手术并发症 □ 更换敷料 □ 完成病程记录 □ 评估患者明日是否可以出院 住院第6日（术后第3日） □ 上级医师查房，确定是否可以出院，若患者可以出院，则需完成“出院记录” □ 通知出院处 □ 通知患者及其家属出院 □ 向患者交待出院后注意事项 □ 预约复诊日期 □ 出具“诊断证明书” 长期医嘱： □ 眼科Ⅲ级护理 □ 抗菌药物+类固醇激素眼药水 □ 口服抗菌药物 临时医嘱： □ 今日出院 □ 出院带药：抗菌药物+类固醇激素眼药水4次/日，持续2-3周 □ 出院宣教 □ 如果患者可以出院，协助患者办理出院手续、交费等事项 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 眼科Ⅲ级护理 抗菌药物+类固醇激素眼药水 □ 口服抗菌药物 临时医嘱： □ 根据病情需要制定 □ 随时观察患者病情 □ 执行医嘱 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 □ 随时观察患者病情 主要护□ 执行医嘱 理工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □无 □有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 大夜班
37
乳腺癌临床路径
一、乳腺癌临床路径标准住院流程
（一）适用对象。第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50） 行乳腺癌切除术（ICD9CM-3：85.2/85.4） （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社）
病史：乳腺肿块、乳头溢液、无痛；
体征：肿块、边界不清、与皮肤粘连、桔皮样症、血性乳头溢液等；
辅助检查：彩超和钼靶和/或MRI、乳管镜等；
病理：细针穿刺、Core needle等穿刺或活检诊断。 （三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床技术操作规范-普通外科分册》（中华医学会编著， 人民军医出版社）
活检+改良根治术：明确乳腺癌患者；
保乳手术：有保乳意愿、适宜行保乳手术的乳腺癌患者；
其他术式：不适合上述术式的乳腺癌患者，如单纯切除、局部扩大切除术等；
4．必要时可行前哨淋巴结活检等。 （四）标准住院日为≤18天。 （五）进入路径标准。
第一诊断必须符合ICD10：C50 乳腺癌疾病编码； 当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）3－5天，所必须的检查项目。 血（尿、便）常规、凝血功能、生化检查（包括电解质、肝功、肾功、血脂）、感染性疾病筛查；
胸部X光片、心电图；
乳腺彩超、钼靶摄片，必要时行核磁、乳管镜检查等；
根据临床需要选做：血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1．预防性抗菌药物应用应按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；
预防性用药时间为术前30分钟； 手术超过3小时加用1次抗菌药物； 4．术后72小时内停止使用抗菌药物。 （八）手术日为入院第 ≤6天。
38
麻醉方式：全麻或局麻（局部扩大切除者）； 手术方式：乳腺癌切除术；
手术内固定物：皮肤钉合器的应用、切缘钛夹标志等； 输血：视术中情况而定；
病理：冰冻、石蜡切片，必要时行FISH法检查； 其他：必要时术后应用镇痛泵。 （九）术后住院恢复≤12 天。
（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 切口愈合好：引流管拔除，切口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），无皮瓣坏死（或门诊可处理的皮缘坏死）；
没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。 （十一）有无变异及原因分析。
有影响手术的合并症，需要进行相应的诊断和治疗； 不能耐受改良根治术的患者，行局部扩大切除术； 希望保乳的乳腺癌患者，不能行常规保乳手术，有条件者可行“I”期再造手术；
行保乳手术时，必须行钼靶或核磁检查以排除多病灶； 术前有条件可行Core needle、麦默通等穿刺活检； 患者其他方面的原因；
本路径仅限手术方面，其他如新辅助化疗（术中化疗、术后辅助化疗）等均未纳入本路径范围。
39
二、乳腺癌临床路径表单
适用对象：第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除术（ICD9CM-3：85.2/85.4） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤18 天 时间 住院第1天 □ 询问病史及体格检查 □ 交待病情，将“乳腺肿瘤诊疗计划书”交给患者 □ 书写病历 □ 开具化验单 □ 上级医师查房与术前评估 □ 初步确定手术方式和日期 □ □ □ □ 住院第2-5天 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 穿刺活检（视情况而定） 根据体检、彩超、钼靶、穿刺病理结果等，行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 向患者及家属交待围手术期注意事项 □ □ □ □ □ 住院第3-6天（手术日） 实施手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及 术后注意事项 主 要 诊 疗 工 作 □ □ □ □ 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ Ⅱ级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 血、尿、便常规，凝血功能，生化检查， □ 感染性疾病筛查 □ 胸部X光片、心电图 □ 乳腺彩超、钼靶摄片 □ 血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等（据临床需要而定） □ 必要时行乳管镜、核磁检查 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 临时医嘱： 手术医嘱： 在全麻或局麻下行乳腺肿瘤活检术+改良根治术、乳腺癌改良根治术或根治术、乳腺肿瘤保乳术或乳腺癌肿块扩大切除术＋前哨淋巴结活检术；乳腺单纯切除术+/-前哨淋巴结活检术 □ 术前禁食水 □ 预防性抗菌药物应用 □ 一次性导尿（必要时） □术前准备 □术前宣教（提醒患者术前禁食水） □心理护理 □无 □有，原因： 1． 2． 白班 小夜班 大夜班 长期医嘱： □ 明日普食 □ 腋窝引流计量 □ 尿管接袋计量（必要时） 临时医嘱： □ 全麻或局麻术后 □ 心电监护 □ 吸氧 □ 静脉输液 □入院介绍 主要护□入院评估 理工作 □指导患者进行相关辅助检查 病情 □无 □有，原因： 变异 1． 记录 2． 白班 小夜班 大夜班 护士 签名 医师 签名 □观察患者病情变化 □术后生活护理、疼痛护理 □定时巡视病房 □无 □有，原因： 1． 2． 白班 小夜班 大夜班 40
时间 住院第4-7天（术后第1日） 住院第5-9天 （术后第2-3日） 至住院第18天 （术后第4-12日） 上级医师查房，进行手术及切口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录、并案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 出院医嘱： □ 出院带药 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房，注意病情变化 □ 上级医师查房 □ □ 住院医师完成常规病历书写 □ 住院医师完成常规病历书写 □ 注意引流量 □ 根据引流情况明确是否拔除引流管 □ 长期医嘱： 重 点 医 嘱 □ 普食 临时医嘱： □ 止吐（必要时） □ 止痛（必要时） □ 停尿管接袋计量 □ 静脉输液（必要时） □ 观察患者病情变化 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ 术后生活护理 □ 术后心理护理 □ 术后疼痛护理 □ 指导术后功能锻炼 □无 □有，原因： 1． 2． 白班 小夜班 大夜班 长期医嘱： □ 停引流计量 临时医嘱： □ 切口换药 □ 观察患者病情变化 □ 术后生活护理 □ 术后心理护理 □ 术后指导（功能锻炼等） □无 □有，原因： 1． 2． 白班 小夜班 □ 指导患者术后康复 □ 出院指导 □ 协助患者办理出院手续 大夜班 □无 □有，原因： 1． 2． 白班 小夜班 大夜班
翼状胬肉切除手术临床路径
一、翼状胬肉切除手术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。
41
临床路径-29个常见病种
