维持性血液透析患者的护理

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维持性血液透析患者的护理

—、维持性血液透析患者的术前准备

（一） 慢性肾衰患者血液透析指征

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

CCR＜10ml/min/1.73m 血尿素氮≥28.6mmol/L 血肌酐≥707.2umol/L 血钾浓度≥6.5 mmol/L

代谢性酸中毒，碳酸氢根浓度≤16.74 mmol/L

口中有尿毒症气味者，伴食欲丧失、恶心、呕吐等

慢性充血性心力衰竭、肾性高血压或尿毒症性心包积液，用一般治疗无效者 出现尿毒症神经系统症状

2

（二） 急性血液透析指征

（1） 凡高分解代谢者，每日血尿素氮上升≥14.3mmol/L,肌酐上升≥177 umol/L，血钾浓

度上升1~2mmol/L，碳酸氢根浓度下降≥2 mmol/L，应立即进行血液透析。

（2） 非高分解代谢者，但符合下述第一项并有其他任何一项者，可进行血液透析：1 无

尿48h以上；2血尿素氮≥21.4 mmol/L；3血肌酐≥442 umol/L，4血钾浓度≥6.5 mmol/L；5碳酸氢根浓度＜15 mmol/L，CO2CP＜13.4 mmol/L；6有明显水肿，肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动或意识障碍；7误输血或其他原因所致溶血、游离血红蛋白＞12.4mmol/L。

（三） 建立血管通路

1 永久性血管通路——动静脉内瘘，如果血肌酐＞308umol/L,或者预计患者6

个月后就要透析，应给患者制作动静脉内瘘。对于老年人、儿童或糖尿病肾病患者，特别是血管条件差的患者，应提早制作动静脉内瘘，以保证充分的内瘘成熟时间。

根据我国目前的情况，若患者的血肌酐＞600umol/L，则给予制作动静脉内瘘，以便在患者血肌酐＞800 umol/L时给予血液透析治疗，

2 临时血管通路 急症血液透析患者或尿毒症患者的并发症，需要紧急血液透析而暂无血管通路者，可以建立临时血管通路透析，现常用的有动静脉直接穿刺，或者深静脉置管。 （四）

合理选择抗凝剂

（1） 有出血倾向的患者或使用新动静脉内瘘的患者，特别是血管条件较差者，或深静脉留置导管术后立即进行血液透析者，为了有利于透析结束后新瘘管的止血、避免皮下血肿及防止深静脉插管术后皮下血肿，一般选择低分子肝素透析。

（2） 对于血管条件较好、无出血倾向的患者可采用常规剂量肝素透析。 （3） 对于有严重出血倾向的患者可以给予无肝素透析。

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（五）常规检查

在透析前应重点检查患者的肝肾功能、电解质、血常规、和胸片。根据患者肾功能、贫血和心胸比例情况，安排每周透析次数、超滤量、抗凝剂用量及红细胞生成素剂量；透析前常规做好病毒性肝炎艾滋病的检查工作，了解患者有无病毒性肝炎及艾滋病，以便做好消毒隔离工作。 （六）

心理准备

做好患者的心理准备工作，既要避免患者对疾病预后期望值过高，又要缓解患者紧张恐惧的心理。

二 维持性血液透析患者的术前宣教

维持性血液透析早期阶段的患者往往因对疾病知识的缺乏、对疾病认识上的限制及对透析过程的不良反应的不耐受而产生紧张、焦虑、恐惧的心理；某些患者对透析治疗尿毒症的期望值过高，当治疗结果未达到预期目标就产生焦虑、 消极的心理。因此做好血液透析前患者及其家属的宣教工作，增加患者及家属对血液透析的了解，对缓解患者的不良心理情绪，增进医患合作与相互信任是十分重要的。

1、给患者耐心地讲解血液透析的适应症及其功能。告知患者通过血液透析治疗可以暂时清除体内潴留的毒素及水分，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，缓解因毒素积蓄引起的胃肠道、心血管系统等方面的并发症，它代替了肾脏的部分功能，是维持患者生命的一种治疗手段，但不能根治尿毒症；告知患者一些在透析早期可能会出现的不适及常见症状，以及如果在透析过程中出现任何不适，应立即告知医务人员。

2、 患者必须了解血液透析也存在一定的风险。虽然医务人员在透析过程中会严密观察、

严格做好消毒隔离，但由于血液透析是体外循环治疗，因此仍然存在着血液丢失和感染肝炎病毒的危险。

3、 给患者讲解透析室的规章制度要求患者积极配合治疗，按约定时间准时透析，如果有

特殊原因需要改变治疗时间，应提早通知医院并得到认可；要求患者在透析过程中必须完成整个透析处方；在治疗过程中能配合医务人员，定期进行各项检查，如肝肾功能、血电解质，血常规和胸片等检查。

4、 为了确保治疗的顺利进行、减少交叉感染机会，患者进出血液透析室时需换鞋，患者

家属不得进入透析室，在透析过程中，患者有需要可告诉当班护士给予解决。

5、 患者由非替代治疗转为透析治疗时，饮食结构也应有所改变。透析过程中存在着蛋白

质的丢失，因此要求患者由原来的低蛋白饮食改为优质蛋白质，高热量，低盐低钾饮食；告知患者透析期间严格控制水分摄入的重要性，做好饮食护理。

6、 明确告知患者在血液透析治疗前，根据不同的情况必须建立临时血管通路或永久性血

管通路，但建立临时血管通路难度大，可能无法一次成功，使患者有心理准备；告知患者保护永久性血管通路的重要性、如何做好动静脉内瘘和临时血管通路的护理、进行功能锻炼的方法。

7、 鼓励患者重返工作岗位，进行力所能及的工作、运动或家务，以缓解患者的不良情绪，

树立战胜疾病的信心。

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三、 维持性血液透析患者的心理护理

血液透析作为尿毒症患者的一种治疗手段需要长期不间断地进行，血液透析的不良

反应及并发症的发生，给尿毒症患者带来了生理、心理和社会适应能力等方面的影响，同时对血液透析的治疗和护理工作及患者的康复也带来极其不良的影响。因此，护理人员应通过加强对患者的心理护理，通过建立医患共同参与模式，使护患双方相互信任、协调配合，使患者保持健康的心态，减少并发症的发生，从而提高其透析质量和生活质量。 （一） 常见的心理问题

抑郁、焦虑和恐惧是维持性血液透析患者较常见的心理问题，少数患者有敌对、不合作行为。透析早期患者的心理问题以焦虑、恐惧为主，抑郁存在于透析各阶段，以中年患者的发生率最高。

护理措施

疾病、治疗、患者的心理活动及其社会环境因素错综复杂地纠集在一起。精神因素

密切影响躯体疾病的发生、发展，躯体疾病也可引起心理变化。强烈的情绪反应可以作为应激原刺激机体产生一系列病理反应，使机体的免疫能力下降，自主神经功能紊乱，内分泌失调，诱发消化道溃疡、高血压和心血管系统等方面的并发症。为了减轻患者的不良心理反应，降低 并发症的发生，护士应做好患者的心理护理，特别是透析早期阶段的心理护理。 （1） 加强与患者的沟通，增强患者对护士的信任感。护士不但要有高度的责任心，还要发挥语言的作用。可以利用接触患者的机会和患者亲切交谈与沟通，宣传疾病知识，做好解释工作，使其认识到顾虑重重只能加重病情，增加并发症的发生；对于某些有敌对情绪、不合作的患者，护士应该耐心、仔细聆听患者的倾述，了解患者的想法，通过了解患者的家庭，社会关系及工作情况，努力寻找原因，调动一切积极因素，解除患者的顾虑，用自己的行为、语言去感染患者，增进信任感，消除患者的敌对心理。

（2）帮助患者适应角色转化。护士应了解患者的个性特征和 产生不良心理反应的原因，可以暗示患者医务人员经验丰富、医术高明，使其对医务人员产生依赖、信任感，并可用临床病例；减轻患者恐惧。焦虑。紧张的不良情绪。

（3）建立良好的 医患关系。 护士要善于了解患者的需要，关心患者的饮食和睡眠，通过加强对患者的饮食和血管通路护理的指导工作，做好健康教育，使患者增加对尿毒症及血液透析的认识，减少不良情绪反应。

（4）为了减轻 患者的紧张焦虑的情绪，医务人员应不断提高自己的业务水平，熟练掌握各种技能，了解各种机器的性能和简单的故障排除，针对患者在透析过程中出现的各种不适能做出及时、准确的判断，用最快速度使患者得到缓解，从而增加患者对医务人员的信任感，通过患者在透析治疗中的依从性。

（5）加强与患者家属的沟通，告知家庭支持的重要性。患者由于长期的血液透析、疾病的不可逆，长期缺少与外界的接触，易产生抑郁，苦闷、孤独的情绪。因此，与患者接触时间最长的家属应注意与患者之间的沟通，减轻患者的不良情绪。 （6）对于有严重心理障碍的，应鼓励患者到心理门诊进行治疗。

（7）鼓励患者回归社会，进行力所能及的劳动，增加经济收入，减轻家庭及社会的负担，同时充实自己，分散对疾病的注意力，体现自我价值，增强自信心，保持健康的心态，提高生活质量。

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四 维持性血液透析患者的术中监护及护理

（一）常见的机器报警原因及处理 血液透析是一种体外循环，需要做到绝

对安全，不能增加患者生理和心理的负担，给患者带来不必要的痛苦，因此要求操作人员必须严格遵守操作规程，定期检查并记录透析中各项监视装置上及机器上显示的各种数据，密切观察患者的情况，一旦发生机器故障或异常情况，应立刻查清原因，采取措施，排除故障，保证透析的正常进行，确保患者的生命安全。

1电导度报警

电导度反映透析液的导电性，由于钠离子在透析液中占绝大部分，故它主要反映钠离

子的浓度、正常的透析液钠离子浓度为135~145mmol/L，一般大于或小于设定值的3%~5%机器就会报警。。

处理：①检查浓缩液是否正确、有无用尽、是否摇匀，或重新更换一桶浓缩液。②提起吸液管，观察浓缩液是否吸入。若吸入则检查透析液是否正确、报警限设置是否正确；若不吸入则检查浓缩液管有无扭曲打结、滤网是否阻塞、接头是否漏气，可将浓缩液接头重新接回机器冲洗一下，或者轻轻敲打滤网，排除率为内的空气。③如浓缩液泵管老化、变形、应立即更换浓缩液泵管；如机器发生故障，应立即通知技术人员维修。④机器电导度故障障碍维修后，必须通过实验室检测透析液的浓度，正常后方可使用。

2 透析液温度及流量报警

透析液温度一般设置为35~37C，透析液温度过低可使患者感到寒冷，动静脉内瘘痉挛，影响血流量，降低溶质通过透析膜的速度，影响透析效果；透析液温度过高，超过43C可使患者发生溶血。透析液流量是指透析液进入透析器的速度，一般设置为500ml/min,，透析液流量不稳定可影响超滤的准确性。

（1）原因：①温度监控系统失灵，导致透析液温度超过设定值的±1C；②透析液流量控制系统故障，导致透析液流量不稳定；③停水或透析用水水压不足。

（2）处理：如遇大部分机器均伴有温度，电导度，透析液流量报警，应检查透析供水是否充足；机器故障应通知技术人员维修。

3 跨膜压报警

跨膜压是指透析器或滤器的半透膜两侧的液体静压它是血液侧的正压和透析液侧负压的绝对值之和。在容量超滤模式下，跨膜压一般为0~53.2kPa（0~400mmhg）。

（1） 原因： ①患者超滤量过小，引起跨膜压低报警。②在透析结束前30分钟内过多增减超流量，使单位时间内超滤率过高或过低，引起跨膜压过高或过低报警。③患者血流量不佳、处于高凝状态或透析器内有血凝块，使透析器部分或全部凝血，引起跨膜压过高报警。④透析液管道受压、折叠，有沉淀物或异物进入而阻塞透析器的快速接头漏气或链接不紧密。⑤透析液压力传感器损坏。⑥透析用水不足或停水。

（2）处理： ①在透析结束前30分钟内不要过多地增减超流量，可根据患者血压情况在透析结束前1小时适当增减超流量。如遇患者在透析结束前30分钟内血压下降、感到不适，可以补给适量的生理盐水，停止水分超滤，待血压正常后再改为正常透析。②检查快速接头是否连接紧密、有无漏气，如有损坏应立即给予更换。检查透析液管道是否受压、折叠、通畅。③如遇跨膜压突然高报警，应查看透析器颜色是否变深。如透析器颜色变黑，在静脉压正常的情况下，应立即更换透析器；如为无肝素透析，则应立即回血。在少数透析器及管路

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内血液颜色不改变的情况下，可以通过用生理盐水冲洗管路，了解是否有凝血或哪部分发生了凝血。④机器发生故障，如透析液压力传感器故障等，应立即请技术人员维修。

4. 静脉压高报警

静脉压是指血液从透析器内流出返回至患者静脉血管内的压力。静脉压的大小与血流量有关，通常情况下为2066~19095kPa（20~150mmmhg），人造血管透析时为90~180 mmmhg。

（1）原因：静脉穿刺处血肿；静脉穿刺针有血块或脂肪滴堵塞；针尖抵触血管壁。②静脉管路回路受阻，静脉滤网以下管路扭曲。折叠、受压；在透析开始时，静脉穿刺针及静脉管路夹子未打开。③患者静脉狭窄硬化；患者侧卧位，使静脉受压。④患者血流量为250~300ml/mmin,而静脉血管过细、血管弹性欠佳。⑤患者处于高凝状态、动脉流量欠佳、无肝素透析或肝素用量不足，引起静脉滤网内血凝块或纤维蛋白堵。

（2）处理：①在穿刺前应仔细选择血管，避开瘢痕、血肿。②检查静脉穿刺处有无渗血或血肿；调整静脉针的位置或针的斜面，必要时重新穿刺。③检查静脉管路有无扭曲、折叠、或受压，静脉穿刺针及静脉管路上的夹子 打开。④若怀疑好患者静脉狭窄，可行血管造影或彩色多普勒超声检查。⑤避免将静脉管路接到动脉穿刺针上。⑥叮嘱患者翻身时注意避免静脉受压。⑦用生理盐水冲洗静脉管路以辨别凝血阻塞部位。观察静脉滤网内血液的颜色有无变深、有无血凝块、及时调整肝素用量。如滤网内有大块血凝块，同时跨膜压正常，透析器颜色正常，可以立即更换静脉管路。

5. 静脉压低报警

（1）原因：①静脉管路与穿刺针连接不紧密或穿刺针脱落。②动脉管路折叠、扭曲、受压。③患者血管条件差或由于医务人员穿刺技术不熟练导致动脉流量不佳。④血泵后血路管破裂。⑤透析器严重凝血。⑥观察患者有无不适、如出冷汗、脉搏细速、动脉流量差及血压下降等超滤过多的症状，一旦出现上述症状，应立即减少超滤量并按血液透析低血压并发症处理。⑦上机前应检查静脉压保护罩有无污染并及时更换；如遇压力传感器故障，应通知维修人员。

6. 空气报警

静脉壶或静脉壶下段管路中有气泡可以引起机器报警，同时装在机器静脉回路上的静脉夹关闭，血泵停转。这些装置非常敏感，往往引起假报警，但也会因其敏感性降低或微小气泡未能检测到而导致患者空气栓塞，因此，需密切观察，及时区分真假报警，排除隐患。 （1）原因：①血泵前管路破裂。②动脉端管道与 穿刺针衔接处脱落或动脉针滑出血管外。③输液口管路与输液器的夹子未夹紧。④不检测动脉压时，动脉测压管夹子未夹紧；检测动脉压时，动脉压接口连接不紧密，发生漏气。⑤动脉血流量差，产生大量气泡。⑥置于空气监测装置中的静脉壶或管路与超声探头间有空隙，或 超声探头感应器故障。⑦气泡附着于静脉壶管壁上。⑧静脉壶内液面过低。

(2)处理：①关血泵，检查血泵前动脉管路有无上述情况。②查明原因，立即更正后开血泵，血流量控制在100~150ml/min。弹击静脉管路，使气泡进入静脉壶内，夹住静脉压监测夹，用注射器从静脉壶上端的分支中将气泡抽出，然后，打开静脉压监测夹，调整血流量至正常在值。③用酒精棉球轻擦感应器探头表面可以纠正静脉管路与超声探头间的空隙。④静脉壶中如有小气泡附着，可卸下静脉壶轻轻敲打一下，重新安装。⑤将静脉壶液面调高，一般为

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