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………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 骨科住院病历（一）
姓名：*** 科别：*** 住院号：*** 身份证号：***
姓名 永久住址 *** ***
性年民婚
别 龄 族 姻
女 51岁 汉族 已婚 ******
退休
工作单位 *** 入院日期 采集日期 供史者 可靠性 过敏史
2006年10月15日 2006年10月15日
本人 可靠 否认
装出 生 地 职
业
订主诉： 左三踝骨折术后2年余，要求取内置物。 现病史:
患者于2005年2月不慎摔倒扭伤左脚，来我院诊断为：“左三踝骨折”并行左三踝骨折切开复位内固定术。术后恢复良好，复查Ｘ线提示左踝关节骨性愈合良好，今患者要求取出内置物。门诊以“左三踝骨折术后”收入我科，患者自入院以来，无寒战及高热，无恶心及呕吐，一般情况可，大小便正常。
既往史（一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏）： 既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压，冠心病等心脑血管疾病，无其它重大外伤史，无药物过敏史。
个人史（出生地、居留史、生活习惯、嗜好）： 生于原籍，无外地长期居住及疫区接触史，否认有性病史，无烟、酒等不良嗜好。
婚育史（女：月经史）：育有二子,配偶及女儿体健. 13 3-5 51岁，量中，无痛经。 28-30 家族史（有无家族遗传病史）：否认家族遗传病史。
线
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…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 骨科住院病历（二）
姓名：*** 科别：*** 住院号：***
体格检查
78次/分 呼吸：
体温：
36.4℃ 脉搏： 20次/分 血压： 130/80mmHg
装一般情况
发育：良好，中等，不良。 体位：自动，被动，强迫体位 意识：清醒，模糊，昏迷。 皮肤粘膜
颜色：正常，异常。 肿块：无，有 溃疡：无，有 疤痕：无，有
浅表淋巴结：正常，异常。
营养：良好，中等，不良。
表情：安静，烦燥，痛苦，慢性病容。 步态：正常。
头部：
眼：正常，异常。 鼻：正常，异常。 颌面：正常，异常。
颈部：
颈部血管：正常，异常。 气管位置：正常，异常。 甲状腺：正常，异常。
耳：正常，异常。 口腔: 正常，异常。
订
胸部：胸廓：正常，异常。 心脏：正常，异常。 肺脏：正常，异常。 腹部：正常，异常。
脊柱：正常，异常。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心律齐，心率：78次/分。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
线
腹平软，肝脾肋下未触及。
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骨科住院病历（三）
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姓名：***
科别：***
住院号：***
四肢：
上肢：左：正常，异常。 下肢：左：正常，异常。
四肢远端脉搏： 正常，异常。
肛门及外生殖器：正常，异常。
神经系统： 感觉系统
浅感觉：正常，异常。 深感觉：正常，异常。
远动系统
肌容积：正常，异常。 肌力（OⅠⅡⅢⅣⅤ）：左上肢
左下肢
反射活动（亢进+++，正常或阳性++,
浅反射 左 右 深反射 左 右 病理反射 左 右 肱二头肌 ++ ++ Hoffman征 O O 腹壁反射上﹑中﹑下 ++ ++ ++ ++ ++ ++ 肱三头肌 ++ ++ 右：正常，异常。 右：正常，异常。
Ⅴ级 Ⅴ级
肌张力：正常，异常。
右上肢 右下肢
Ⅴ级 Ⅴ级
减退或可疑+，消失或阴性O或拒痛未查）
提睾反射（女） 无 无 挠骨膜 ++ ++ Babinski征 O O Chaddock征 O O 髌阵挛 O O 踝阵挛 O O
膝腱 ++ ++ 肛门反射 ++ ++ 跟腱 ++ ++ 3 / 13
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………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 骨科住院病历（四）
姓名：*** 专科情况：
科别：***
住院号：***
患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10ｃｍ，外侧可见一手
术切口瘢痕长约8ｃｍ，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。
实验室检查及特殊检查：X线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。（自备）
诊断依据病状：1、病史：左三踝骨折术后2年余，要求取内置物
2、体征：患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约
10ｃｍ，外侧可见一手术切口瘢痕长约8ｃｍ，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。
3、辅助检查：X线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨
折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。（自备）
图解：
初步诊断：左三踝骨折术后
最后诊断：左三踝骨折术后
诊疗计划：1、尽快完善相关检查；
2、请示上级医师； 3、对症治疗； 4、择日手术。
签章：
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………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 手 术 同 意 书
科室：*** 病区：*** 床号：*** 住院号：*** 门诊号：*** 姓名：*** 性别： 女 年龄：51岁 职业：退休 住址:：*** 术前诊断（包括介入性治疗）: 左三踝骨折术后 拟行手术名称： 切开内置物取出术 装手术指征：具备 术前准备及预防措施：完善 术中可能发生的意外及危险： ? 麻醉意外、术中呼吸心跳骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡，导致死亡。●难以控制的大出血、失血性休克，导致死亡。●不可免避免的邻近器官、血管及神经的损伤。●病情变化导致手术过程中断或更改手术方案。 ? 除上述情况外，本次手术可能发生下列情况。 术中重要血管，神经损伤； 订术后可能发生的意外及并发症： ? 术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器切开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱. ●术后气道阻塞、呼吸心跳骤停。●诱发原有疾病恶化。●内置物松脱、弯曲、断裂、二次手术。因长时间卧床导致静脉炎、血栓形成、肺内感染、泌尿感染、结石、褥疮等。●除上述情况外，本次手术还可导致下列并发症： 线1． 切口感染，骨折延期愈合、不愈合、骨不连，化脓性骨髓炎； 2． 术后踝关节活动受限，创伤性关节炎； 3． 术后患足肿痛 4．术后活动不当再次骨折 医学是一门科学，还有许多未被人认识的领域。另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治有可能出现不同的结果。因此，任何手术都具有一定的风险。有些是能够预见但却不能完全避免和防范的并发症或意外情况。虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能。作为手术医师，我们保证以高尚的医德、医术为患者手术。严格遵守医疗操作常规，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降低到最低限度。如术中情况有变化，会及时与家属了取得联系。请患者及家属慎重考虑，对手术有会什么意见，可写在下面，如同意手术请予签字。 患者（或家属签字）： 与患者的关系： 医师签字：*** 2006年10月16日 5 / 13
骨科病历 - 图文
