编号：
时间：2021年6月3日
江苏省城镇儿童社会医疗保险现状调查问
卷
江苏省城镇儿童社会医疗保险现状调查问卷 尊敬的家长朋友:
您好!非常感谢您能抽出宝贵时间参与此次问卷调查!本次调查旨在了解我省城镇儿童社会医疗保险的现状及问题，以期为政府完善儿童医疗保险体系提供,相关依据。请您在仔细阅读题目后，选择最接近您与您的孩子的真实情况的选项，或在横线上填写您的答案。本问卷将严格按照相关法律法规的要求进行保密处理，您所提供的信息仅供研究之用，希望您能将您的真实想法提供给我们，衷心感谢您的支持与配合!
Q1：您的性别： （___ ） A、男 （___ ） B、女
Q2：您的年龄： （___ ） A、20~30 （___ ） B、31~40 （___ ） C、41岁以上
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编号：
时间：2021年6月3日
Q3：您孩子的性别： （___ ） A、男 （___ ） B、女
Q4：您的孩子的年龄: （___ ） A、0~5 （___ ） B、6~14 （___ ） C、15~18
Q5：您家庭的平均月收入： （___ ） A、2000元以下 （___ ） B、2000~4000元 （___ ） C、4000~6000元 （___ ） D、6000元以上
Q6：最近三个月内您的孩子去医院看过门诊吗? （___ ） A、一次也没有
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编号：
时间：2021年6月3日
（___ ） B、去过一次 （___ ） C、去过两次 （___ ） D、去过两次以上
Q7：患的是哪类疾病(可多选)
（___ ） A、普通感冒、发烧或普通呼吸道感染 （___ ） B、普通肠胃疾病 （___ ） C、普通眼科和口腔疾病 （___ ） D、意外伤害 （___ ） E、其他
Q8：在过去的一年中，您的孩子住过院吗? （___ ） A、一次也没有 （___ ） B、去过一次 （___ ） C、去过两次 （___ ） D、去过两次以上
Q9：患的是哪类疾病(可多选)
（___ ） A、普通感冒、发烧或呼吸道、肠胃疾病
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江苏省城镇儿童社会医疗保险现状调查问卷
