附件2
中医诊疗设备使用情况调查表
单位名称 所属地区 单位级别 单位性质 □东部 □中部 □西部 □三级甲等 □三级乙等 □二级甲等 □二级甲等 □其他 □1中医医院C2中西医结合医院 口民族医医院戈其他 单位负责人 审核人 单位地址 单位邮编 单位电话 单位传真 电子邮件 填表时间 科室： 设备 名称 填报人： 单价 （元） 型号 数量 购买 时间 生产 厂家 用途 □1诊断 □2治疗 □3辅助治疗 使用情况 □1常用 □2偶用 □3不用 有效性 □1显效 主治病种 存在冋题 改进建议 备注 1 □1无 □2陈旧 □2有效 □3无效 2 □3有损坏 □4使用不便捷 1 □4功能锻炼 □4不明确 □9其他 3 □5功能不全 □9其他 注:1. “设备名称”、“型号”、“生产厂家”请填写全称;
2. “数量”已限定为 1，每台填写一张表，请勿将多台设备合并填写； 3. “用途”可多选，凡选择“其他”者，请在“备注”项填写具体情况；
4. “使用情况”、“有效性”、“主治病种”请临床使用人员根据实际情况判断和填写；
其中“主治病种”指该科室使用该设备治疗的常见病种（最多填报三个）；
5. “存在问题”可多选，“其他”包括厂商停产，无法维修等情况，凡选择“其他”者，请在“备注”项填写具体情况；6. “改进建议”主要针对存在问题；
7. 上报数据时请汇总成 Excel 电子表格格式。
中医诊疗设备使用情况调查表（样表）
单位名称 所属地区 单位级别 单位性质 单位负责 人 审核人 单位地址 单位邮编 单位电话
上海XXX中西医结合医院 \东部 □中部 □西部 \三级甲等 □三级乙等 □二级甲等 □二级甲等 □其他 □1中医医院 V2中西医结合医院 口民族医医院 09其他 某某 某某 上海市XX区XX路XX号 200000 021 -65000000 单位传真 电子邮件 填表时间
021 -65000000 xx>@163.com 2007年8月22日
科室：针灸科
单设备名称 型号 数量 （元） 填报人：XX
生产厂购买寸间 家 用途 □1诊断 使用情况 有效性 主治病种 存在冋题 □1无 改进建议 备注 v1常用 卫偶用 □显效 1肩周炎 重庆巴 特疋电磁 □2治疗 ?辅助治疗 v2有效 2颈椎病 v2陈旧 C Q-2 1 57 8 2001 年7月 山仪器 厂 □3不用 □3无效 □3有损坏 建议更 波治疗仪 □1功能锻炼 □1不明确 3关节炎 a使用不便捷 新 7 □9其他 □5功能不全 □9其他 □1诊断 v1常用 □偶用 □显效 1肩周炎 “无 重庆巴 特疋电磁 □2治疗 ?辅助治疗 v2有效 2颈椎病 □2陈旧 C Q-2 1 2005 629 年9月 山仪器 厂 □3不用 □3无效 □3有损坏 无 波治疗仪 □1功能锻炼 □1不明确 3关节炎 a使用不便捷 7 □9其他 □5功能不全 □9其他 多用治疗 Gi 880 2004 上海医 □1诊断 v1常用 □1显效 1中风后 VI无 无 无 仪 680 5 n 年7月 疗器械 □2治疗 高技术 ?辅助治疗 □2 偶用 v2有效 □3不用 □3无效 遗症 □2陈旧 □3有损坏 2颈椎病 公司 □4功能锻炼 □4不明确 a使用不便捷 3腰椎病 □5功能不全 □9其他 □9其他 科室：中医外科 设备 型号 名称 单价 数量 购买 生产 用途 厂家 使用 有效性 情况 主治病种 存在冋题 填报人： 改进 建议 XXX 备注 （元） 时间 □1诊断 VI常用 卫偶用 V1显效 1湿疹 V1无 v2治疗 华亨中 □2有效 □3无效 □陈旧 无锡华 HH- QL 药治疗 1 4200 0 2003 年7月 □3辅助治疗 C3不用 亨实业 2银屑病 □3有损坏 □1使用不便捷 无 无 □4功能锻炼 公司 □4不明确 仪 □9其他 3关节炎 □5功能不全 呂其他 □1诊断 中药重 1 — J □常用 □1显效 1银屑病 □1无 上海三 □2治疗 V偶用 V有效 2神经性皮 □3无效 炎 □陈旧 无 □3有损坏 希望 增加 使用 频率 八、、 蒸按摩 XJZ 自控治 疗仪 1 3980 0 2006 年9月 州电子 科技有 ?辅助治疗 A- I C3不用 限公司 □4功能锻炼 □4不明确 □1使用不便捷 □9其他 3湿疹 □5功能不全 v9其他
中医诊疗设备使用情况调查表
