远的地区，社会医疗保险还是一个难点，尤其是对于那些子女出外打工的“留守老人”。在九江的偏远农村，据调查，有近20％的农村老年人年生活费在500元以下，子女提供生活物品是他们的唯一生活来源。近四分之三的老年人平均月生活费不到400元。而近四分之一的老年人感到“不幸福”甚至“很苦”。尽管大多数老年人已参加社会医疗保险，但是由于各种限制，保障程度仍然较低，农村老人“看病难、难看病”的问题未得到根本解决。 3.2.2医疗保险制度改革配套政策相对滞后
国家强调建立起医疗机构、保险机构、患者三方相互制约的费用分担机制和医疗服务机构的竞争机制。而事实上，许多地方的医疗保险制度改革是在艰难中单独奋力推进。这主要还是由于九江市农村人口保障意识淡薄，对医疗保险缺乏了解。目前，农村人口的医疗保障意识淡薄，在九江市大部分农村，“生儿防老”、“传宗接代”观念还是比较强烈的。另外，由于政府有关宣传力度不够，部分农村人口对于医疗保险缺乏了解，甚至不知道何谓保障，也不知道怎样去参加保障制度。
3.2.3定点医疗机构服务行为规范难
当前医疗机构由于自身利益的驱动，使定点医疗机构在对参保患者的医疗服务中，不能严格按照医疗保险政策执行。
九江是我国医疗保险改革“两江”试点城市之一，在实行社会统筹与个人 帐户相结合的医疗保险基金筹集模式方面取得了成功经验并推广到全国其他城市。但是九江在医疗保险经费的分配和使用方面，却碰到了一些困难，其中的一个重要问题是全市总医疗费上升过快，以至到了医疗保险基金入不敷出的地步，而在费用上升的同时医疗服务的质量并没能得到相应的提高[14]。
4.九江医疗保险存在问题的原因分析
经分析，造成这种现象的一个重要原因，是九江市医疗保险部门（社保局，以下简称九江市社保局）对医疗机构的结算支付办法或补偿办法的设计存在一些较大的缺陷[15]。在市场经济条件下，这种缺陷诱导医疗机构对医疗服务资源的非有效利用。因此，对九江市现行的补偿办法做一些分析，找出其中的问题和改进的方法，对于发展和完善医疗保险改革是不无裨益的。
一，九江市社会医疗保险保障资金来源问题突出。现行的社会医疗保险保障方案，在缴费问题上强调个人是医疗保险承担的主体，而国家与集体的支持只起辅助作用。由于市政府的承担财力支持有限，集体补助又常常落空，使得社会医疗保险演变为“个人储蓄保障”，这就使得公民负担得过多。在九江市经济欠发达的乡村，要求农村人口交纳社会医疗保险金，对于本来手中就没有多少钱的农村公民来说是相当困难的。尽管九江市成立了专门的社会医疗保险保障基金会，
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每年拨款近600万。但这强大的经济实力后盾，也还不能惠及每一位公民。这就导致许多低收入群体有很强的参保意愿，但是没有相应的经济实力，所以无法构成社会医疗保险制度的实际需求。
二，在问到公民是否对社会医疗保险制度有信心时，他们对地方财政补贴、集体补助能否到位及制度建设能否兑现，存在疑虑。这些与九江市早期的社会医疗保险制度设计与施行有直接的关系。因此，新制度在实行过程中如何克服这些弊端，消除这些不良影响，使公民重拾对市政府的信心，会对社会医疗保险制度的顺利推行产生重要影响。
三，在调查中我们发现，学历与参保状况成正比，并呈现出学历越高参保情况越好的趋势，这可能与公民对社会医疗保险制度的认识程度有关。农村公民对于社会医疗保险制度的认识和参保意识很大程度上依赖于政府和有关机构的引导与宣传。但数据分析表明，在九江市大部分农村，只有不到一半的农民知道社会医疗保险缴费办法、参保条件、经办机构等相关知识。
四，作为一种自愿参加的医疗保障制度，从调查结果来看，九江市公民参保意识较强，这对九江市政府以后开展有关社会医疗保险的工作具有极好的群众基础。但现行社会医疗保险制度还是违背了医疗保障的公平原则。目前的医疗保障体系是一个城乡二元社会保障体系，城乡之间的差异在一定程度上有悖公平原则。
五，同全国其他省市一样，由于我国社会医疗保险制度的建设仍处于不成熟阶段，社会医疗保险制度稳定性差，无立法保障等问题还是非常突出的。
因此，九江市在建立并完善社会医疗保险体制的道路上，还有很长的路要走。
5.解决社会医疗保险问题的建议
5.1因地制宜，探索新型社会医疗保险模式
首先，根据调研所反映的问题可以看出，现行的社会医疗保险体制问题是制度的滞后所造成的。我们迫切需要顺应社会经济结构变化，积极探索和建立社会医疗保险新模式。新的社会医疗保险模式，应当采取政府组织引导和公民自愿相结合的办法，实行个人交费为主、集体补助为辅、政府予以补贴的政策，并监管这些基金的到位，以保证社会医疗保险的基本实施效果。
其次，因地制宜，区别对待不同地方的社会医疗保险问题。九江市各乡镇的发展很不平衡，这种不平衡客观上为建立一种统一的社会医疗保险方式增加了难度。因此，发展社会医疗保险应因地制宜，针对不同地区的实际情况采取相应的措施。在经济较发达、收人较高的地方，如市郊地区，应积极推进社会医疗保险制度，建立健全的组织机构和社会医疗保险制度。在经济相对欠发达的乡镇，可以先将条件允许的农村人口纳入社会医疗保险体系之中。对贫困的农村，重点是建立健全最低生活保障制度，确保当前老年人的最低基本生活，待条件改善时，
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再逐步推进社会医疗保险制度。
5.2扩大筹资来源，完善筹资制度安排
许多学者认为，建立多层次、多渠道的社会医疗保险体制，一定程度上会推进社会医疗保险制度的完善。为此，我们认为可从以下几个方面扩大筹资来源，完善筹资制度安排。
首先，调整筹资模式。由现行的“个人缴费、集体补助和政府补贴”的三方模式逐渐调整为“个人缴费和政府补贴”的双方模式。集体补助虽然在相关程度上缓解了政府财政资金的不足，但是，随着城镇化的推进和集体经济的不确定性衰落，集体补助难于可持续发展，与其通过转移支付的名义补贴“集体补助”，不如直接过渡到“个人缴费和政府补贴”的双方模式。
其次，各级政府可制定有效激励措施以鼓励有识之士、企业、社会团体等对社会医疗保险基金捐助，政府对捐助个人或企业等提供一定的税收优惠、投资优惠等政策。
5.3优化监管制度安排 在调查中我们已经注意到，市政府承诺的社会医疗保险基金不到位已经严重影响了公民对社会医疗保险制度实施的信心，所以加强对社会医疗保险基金的监管是十分必要的。优化监管制度可以有以下两方面完成。
一是监管主体多元化。除了政府相关部门的监管外，还应在信息充分公开的前提下，构建有效的渠道和方式方便人大、政协、参保人、媒体、社会组织等政府主体和外部中介机构等对基金的运营进行监管。
二是加强信息建设。有效的信息公开是监管有效的前提，信息披露有利于提高社会医疗保险基金监管的透明度，节约监管总成本。同时，会有效降低因信息不对称或虚假信息而导致的管理风险损失，也有利于参保人和利益相关者对基金运营的监管，防止违规操作。
为使以上措施得以具体实施，九江市针对调查结果显示的社会医疗保险制度的种种缺陷与不足，还应注意以下几点问题。
强化政府财政职责，加大有关部门宣传力度。世界上许多国家都单独为公民建立了社会医疗保险制度，其中，政府财政承担了很大的责任。虽然根据九江市的经济发展状况，市政府不可能像西方发达国家那样为公民提供全面的、高标准的医疗保险待遇，但是政府有责任为广大公民提供基本的社会医疗保险待遇，承担必要的财力支持。对于我市来说，政府向广大农村人口提供基本的社会医疗保险待遇，是不现实的，可以由当地县级、乡、村共同负担。其次，增加行政费用支出。公民社会医疗保险的每个环节，如宣传、管理、监督等，都需要资金的支持，这些经费不宜从保费中提取过多，以防基金流失，应强化政府职责，增加财政预算。
针对社会医疗保险制度本身的缺陷以及在执行中出现的上述问题，对社会医
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疗保险制度的建立，我们认为应体现社会性、公平性、福利性的原则，制定出适合我市实际情况的社会医疗保险制度，探索新的模式与方法，做到切实维护广大公民的利益。
6.结论
社会医疗保险作为社会保险的重要组成部分，对国民健康有着重大影响，更对和谐社会和经济发展起着推动作用，经过近20年的艰苦探索，统帐结合的模式成效显著，却也暴露出许多问题，比如社会医疗保险的责任范围较小；老百姓的医疗费用负担较重等。要切实满足人民群众的健康需求，有效的实现社会公平和每个公民的健康保障权，需要结合实际情况，切实完善医疗改革制度，真正做到保障人民的健康权益。
新医改方案推行以来，我国用很短的时间编织了世界最大全民医保网，但同时还存在着一些问题，如社会医疗保障供给与老百姓的医疗保障需求之间的较大差距、过高的医疗费用给老百姓造成的较重负担、社会医疗保险的覆盖的范围不够、医疗机构改革相对落后等矛盾。为较好的满足人民群众对身体健康的需求，较好解决人民群众看病难的问题，应建立一个覆盖全民的医疗保障体系，使得所有公民都能看得起病，在有效实现社会公平的基础上保障每个公民的健康权得到合理的维护；以“最根本的筹资水平、最根本的医疗服务”为基本理念，建立符合我国国情的的医疗保障体系和保险费用筹措制度；对基本医疗的定义，可以参考国际上已经初步成形的思想理念和评价方法；并建立统筹规划的医疗保险管理体制，从而实现我国医疗市场的发展和改进；结合政府的有效调控和市场的自我调节作用，把商业保险作为对医疗保险的一种有效补充，从而完善医疗保险体系。
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浅析我国社会医疗保险中存在的问题及对策
